NAVRHOVANÁ STRUKTURA OPTIMÁLNÍ SÍTĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE OBORU

2.1. Síť

2.1.1. Jednotlivé typy zařízení i služeb a jejich počty

• Velikosti spádových území:

Spádová oblast pro ambulanci dermatovenerologa = 20.000 obyvatel. Současný počet všech ambulantních dermatovenerologických zařízení je 608.

Tato spádová oblast nezahrnuje velká města, průmyslové aglomerace, kde pacienti navště-vují lékaře v místě práce, nikoliv bydliště. Navíc počty ambulantních lékařů na klinikách a v krajských nemocnicích musí být mimo tento průměr – jen tato pracoviště poskytují veškeré specializované ambulantní služby a služby komplementu, příp. stacionáře. Lékaři na těchto pracovištích jsou navíc také obvykle zapojeni do výuky a výzkumu, přitom velikosti úvazků školských zaměstnanců neodpovídají faktickému objemu léčebně preventivní péče (tyto úvazky jsou jen zlomkem skutečně vykonané práce).

Typy zařízení a jejich technické vybavení:

1) ambulance místní:

• mikroskop, elektrokauter

2) samostatné specializované ambulantní pracoviště (ambulance, laboratoře):

• vybavení dle konkrétní subspecializace oboru dermatovenerologie (viz 1.2.)

3) pracoviště jednodenní péče (stacionář):

• zařízení pro balneofototerapii (přístroj k fototerapii UVA/UVB světlem, vana, sprcha), přístroje pro presoterapii lymfatických otoků, event. vybavení k provádění fotoferézy, box k ředění cytostatik, lůžka

4) ambulance a komplement okresního lůžkového oddělení:

• mikroskop, elektrokauter, zařízení ke kryoterapii, gynekologický stůl, mikroskop se zá-stinem, fototerapeutické přístroje; zákrokový sálek; všeobecná ambulance dermatologic-ká, ambulance venerologická

5) ambulance a komplement krajského lůžkového oddělení:

• mikroskop, elektrokauter, zařízení ke kryoterapii, gynekologický stůl, mikroskop se zástinem, fototerapeutický přístroj k lokálnímu a celotělovému ozáření; operační sál; všeobecná ambulance dermatologická, specializované ambulance – venerologická, onko-logická a pro pigmentové projevy, dětská, alergologická a pro profesionální dermatózy, angiologická; laboratoře: mykologická, histopatologická

6) ambulance a komplement dermatovenerologické kliniky (univerzitní nemocnice):

• mikroskop, elektrokauter, zařízení ke kryoterapii, gynekologický stůl, mikroskop se zástinem, fluorescenční mikroskop, fototerapeutické přístroj pro lokální i celotělové ozáření, Bucky, operační sál; specializované ambulance pokrývající většinu subspecia-lizací dermatovenerologie, vybavené přístrojovou technikou umožňující přesnější diag-nostiku a léčbu, laboratoře: kožní bakteriologie, mykologie, imunologie, histopatologie a specializované výzkumné laboratoře (bioinženýrské metody aj.).

 Dostupnost konziliárních služeb:

Na všech úrovních ambulantních zařízení je nutná dostupnost konziliárních služeb ARO, interna, pediatrie, gynekologie-porodnictví, biochemie, hematologie, mikrobiologie, RTG. Na úrovni okresu, příp. kraje potom dostupnost příslušných specialistů, laboratorních a pomocných metod, které odpovídají typu zdravotnického zařízení.

Spolupráce s lůžkovými zařízeními:

Spolupráce ambulantních lékařů s příslušným lůžkovým zařízením se týká diagnostiky i terapie kožně a pohlavně nemocných.

Lůžkové oddělení poskytuje jednak další vyšetření pacienta na svých specializovaných ambulancích, jednak event. další vyšetření a léčbu pacientů za hospitalizace. Po stanovení diagnózy nebo po skončení léčby k další event. udržovací terapii předává lůžkové zařízení pacienta zpět do péče ambulantního specialisty. Vybrané diagnózy jsou dispenzarizovány ve specializovaných ambulancích lůžkového zařízení.

Ambulantní lékaři se pravidelně účastní na klinických dnech a seminářích příslušného lůžkového pracoviště, kam odesílají pacienty k hospitalizaci (tím je zabezpečena kontinuita péče o nemocné).

Prostorové vybavení ambulancí:

Ambulantní zařízení místního typu tvoří minimálně vyšetřovna, čekárna a nezbytné hygienické zázemí. Specializované ambulance a laboratoře jsou vybaveny dle konkrétní subspecializace. Stacionář má prostory pro balneofototerapii, prostor k aplikaci zevní léčby a lůžka (přístupná ze 3 stran) pro léčbu lymfedémů, příp. lůžka k aplikaci cytostatik a k prová-dění fotoferézy.

Personální vybavení ambulancí:

V ambulanci místní pracuje lékař s II. atestací (v budoucnu se základní atestací za 5 let) nebo lékař s I. atestací a nástavbovou atestací (pokud se věnuje výhradně problematice odpovídající této nástavbové atestaci), event. sestra.

Pracoviště specializované ambulantní péče, pracoviště jednodenní péče (stacionář), ambulance lůžkových oddělení okresních jsou vedena lékařem s II. atestací (v budoucnu se základní atestací za 5 let), dále zde mohou pracovat lékaři s I. atestací nebo bez atestace, sestra/y.

Ambulance lůžkových krajských oddělení a klinik vede lékař s II. atestací (vedoucí ambulantní lékař), dále na těchto ambulancích pracují lékaři s I. a nástavbovou atestací nebo s I. atestací a sestry.

2 1.2. Síť lůžkové péče

Velikost spádové oblasti:

Spádová oblast lůžkového oddělení dermatovenerologie = 200.000 obyvatel. Sou-časný počet lůžkových dermatovenerologických oddělení je 48.

Typy lůžkových zařízení a jejich technické vybavení:

• má minimálně jednu lůžkovou stanici s 15 lůžky; technické vybavení odpovídá vybavení ambulancí a komplementu okresního lůžkového oddělení

• má minimálně jednu lůžkovou stanici s 15 lůžkv, vybavení odpovídá konkrétní subspecializaci oboru dermatovenerologie (viz 1.2.)

• má minimálně jednu lůžkovou stanici s 30 lůžky*); technické vybavení odpovídá vybavení ambulancí a komplementu krajské nemocnice

• má minimálně jednu lůžkovou stanici s 30 lůžky*); technické vybavení odpovídá vybavení ambulancí a komplementu kliniky (fakultní nemocnice)

*) Dermatovenerologická lůžka pro děti jsou buď samostatná (dětské lůžkové oddělení / stanice - má minimálně 15 lůžek a možnost hospitalizace dítěte s matkou) nebo jsou součástí lůžkové stanice krajské nemocnice nebo kliniky. Samostatná lůžková dětské oddělení / stanice jsou nezbytnými centry pro diagnostiku a léčbu závažných a vzácných dermatóz. Pro ČR jsou tato samostatná lůžková oddělení / stanice doporučována zřídit na úrovni krajů s metodickým vedením dvěma centry – v Brně pro Moravu a Slezsko a v Praze pro Čechy.

Zázemí:

Jedna lůžková stanice zahrnuje pokoje pacientů (vzhledem k venerologické problematice se doporučuje vlastní sociální zařízení u jednotlivých pokojů), vyšetřovnu, pracovnu sester, místnost k aplikaci zevní terapie, koupelnu s vanou, denní místnost pro pacienty, sklady. Součástí každého lůžkového oddělení je vždy vlastní ambulantní trakt a komplement (vybavení viz 2.1.1.).

Konziliární služby a dostupnost spec. vyšetřovacích zařízení v místě, okrese, regionu:

Okresní lůžkové zařízení potřebuje konziliáře ARO, interna, pediatrie, gynekologie-po-rodnictví, laboratorní a pomocné metody (biochemie, hematologie,mikrobiologie, RTG), krajské oddělení a oddělení klinik potom všechny další specializace.

Spolupráce s lůžkovými a ambulantními lékaři:

Lůžkové zdravotnické zařízení zajišťuje vyšetření a léčbu pacientů, odeslaných ambulant-ním specialistou k vyšetření či léčení. V případě diagnostických pochyb nebo z důvodů ome-zených léčebných možností (např. pro nedostatečné přístrojové vybavení) odesílá okresní lůž-kové oddělení pacienty do nemocnice krajské či na kliniku. Po stanovení diagnózy, po vyléče-ní, příp. k následné udržovací léčbě je pacient předán zpět do péče ambulantního specialisty. Vybrané diagnózy jsou dispenzarizovány ve specializovaných ambulancích lůžkového zaří-zení.

Lékaři okresního lůžkového zařízení se pravidelně účastní na klinických dnech a seminářích příslušného lůžkového pracoviště (krajského, kliniky), kam odesílají pacienty k hospitalizaci (tím je zabezpečena kontinuita péče o nemocné).

2.2. Personální zajištění oboru v ČR

2.2.1. Optimální počet kvalifikovaných odborníků:

Celkový počet dermatovenerologů je 732, v přepočtených úvazcích pracuje celkem 646 lékařů (podle UZIS – stav k 31.12.1998). Tento počet je možné považovat za optimální, nikoliv však počty lékařů v pouze základní kvalifikaci – 354 dermatovenerologů (44 %) má pouze atestaci I. stupně. Přitom většina z nich pracuje samostatně a je nositel licence ČLK k výkonu povolání.

Za optimální stav považujeme ten, kdy každý samostatně pracující dermatovenerolog bude mít II. atestaci z dermatovenerologie, event. I. a nástavbovou atestaci, pokud se výhradně věnuje nástavbové subspecializaci.

Optimální počet v základní atestaci: 100
Optimální počet ve vyšší kvalifikaci: 500
Lékaři v předatestační přípravě: 132

Celkový počet dermatovenerologů: 732 (154 mužů, 578 žen) (UZIS - stav k 31.12.1997)

I. atestace: 344 (44 m, 300 ž)
I. atestace + nást. 23 (1 m, 22 ž)
II. atestace 242 (78 m, 164 ž)
II. atestace + nást. 1 ( 0 m, 1 ž)
VŠ prof, doc 25 (17 m, 8 ž)
Spec. index vydán 50 (5 m, 45 ž)
Bez specializace 35
Počet kvalifik. pracovníků v ambulantní péči (stav k 31.12.1998):
545,69 = přepočtený počet podle výše úvazků, nikoliv počet absolutní
(dermatovenerologové tvoří 1 % všech lékařů ambulantní péče)
Počet kvalifik. pracovníků v lůžkové péči:
120,46 = přepočtený počet podle výše úvazků, nikoliv počet absolutní
(dermatovenerologové tvoří 1,33 % všech lékařů lůžkové péče)

2.2.2, 2.2.3 Optimální počet kvalifikovaných pracovníků v mimonemocniční péči a v lůžkové péči

Počty ambulantních lékařů zvlášť v nemocnicích a zvlášť mimo nemocnice nemáme, proto se nemůžeme vyjádřit k optimálnímu počtu.

2.2.4 Odborné řízení oboru na úrovni republiky, regionu, okresu (vč. návrhu optimální struktury)

Odborné řízení oboru je v kompetenci výboru ČDS JEP, oborové komise ČLK, derma-tovenerologických klinik.

Za optimální lze považovat obnovení funkce hlavního odborníka (který je sice jmeno-ván, ale není vybaven pravomocemi k řízení) a krajských odborníků. (Okresní odborník nemá význam, v některých okresech je např. pouze jeden dermatovenerolog.)

Návrh struktury:

Hlavní odborník – je přednostou jedné z dermatovenerologických klinik, je jmenován Ministrem zdravotnictví ČR na dobu 5 – 10 let, koordinuje činnost odborníků krajských, vy-dává metodické pokyny platné pro celý obor, zodpovídá za jejich dodržování, dohlíží nad od-bornou úrovní oboru jako takového a sleduje vývojové trendy v zahraničí. Usiluje o zavedení ověřených metod diagnostických a terapeutických do praxe v ČR. Je hlavním koordinátorem oboru ve vztahu k Evropské unii. Spolupracuje úzce s MZ ČR, výborem ČDS JEP, oborovou komisí ČLK, IPVZ, dermatovenerologickými klinikami, budoucími akreditovanými pracovišti a školiteli.

Krajský odborník – je přednostou jedné z dermatovenerologických klinik, příp. při-mářem krajského lůžkového oddělení. Je jmenován (po schválení výboru ČDS JEP a oboro-vou komisí ČLK) hlavním odborníkem na dobu 5 – 10 let, koordinuje činnost dermatovenero-logických zdravotnických zařízení ambulantních i lůžkových ve svém kraji, účastní se pravi-delně schůzek s hlavním odborníkem, distribuuje metodické pokyny vydané hlavním odborní-kem a zodpovídá za jejich dodržování a za odbornou úroveň oboru ve svém kraji. Spolupra-cuje úzce s krajským lůžkovými oddělením, event. klinikou/ami. Organizuje pravidelně klinické dny (superkonziliární vyšetření pro ambulantní lékaře) a doškolovací odborné akce pro svůj kraj, zpravidla 2 x ročně.

Samostatně pracující ambulantní lékaři a vedoucí lékaři ambulantních i lůžko-vých zdravotnických zařízení se pravidelně účastní schůzek s krajským odborníkem a dodr-žují pokyny, krajským odborníkem vydané. Účastní se pravidelně doškolovacích akcí pořáda-ných krajským odborníkem, klinických dnů a seminářů na lůžkovém oddělení vyššího typu. Vedoucí lékaři zodpovídají za dodržování metodických pokynů a doškolování svých sekun-dárních lékařů.

Potřeba kvalifikovaných pracovníků v budoucích 5 a 10 letech:

Vzhledem k nárůstu počtu nemocných s kožními a pohlavními chorobami bude třeba do budoucna minimálně zachovat současný počet dermatovenerologů, tj. 732. Odhad další potřeby doškolování v oboru vychází z demografických dat aktuálních k 31.12.1997:

Podle těchto údajů je zřejmé, že pokud budeme počítat s hypotetickým odchodem do důchodu v 65 letech, je třeba během pěti let vyškolit okamžitě 73 odborníků, tj. během budoucích 5 let (1998-2002) je třeba ročně vyškolit 14,6 dermatovenerologů.

Během dalších 5 let (2003 – 2008) bude třeba vyškolit pouze 48 odborníků, tj. 9,9 der-matovenerologů ročně a v letech 2009 – 2013 potom 99 odborníků, tj. 19,8 dermatovene-rologů ročně.

Pokud by předatestační příprava probíhala pouze na akreditovaných pracovištích (klinikách a krajských odděleních), připadali by na každé takové pracoviště 1 – 2 školenci ročně.

Klíčovým problémem je zařazování kolegů do oboru, které je nyní zcela bez regulace. Proto žádáme, aby zařazování do oboru bylo v kompetenci odborné společnosti (ČDS JEP) a oborové komise ČLK, a to po souhlasu obou složek. Samozřejmě je možné, aby zařazování do oboru řídil hlavní odborník.

2.3. Vzdělávání pracovníků v oboru:

2.3.1. Systém kvalifikačního vzdělávání

Současnost:

I. atestace - 30 měsíců (z toho 18 u lůžka, 6 měsíců může být ambulance, 3+3 měsíce interna a chirurgie),
II. a nástavbové atestace - následujících 36 měsíců, z toho nejméně 6 měsíců u lůžka (vždy minimálně jeden měsíc vcelku).

Návrh přípravy k atestaci z dermatovenerologie:

jedna atestace za pět let praxe - z toho:

• na kožním lůžkovém oddělení: 3 roky (36 měsíců)
• na kožní ambulanci: 1 rok (12 měsíců)
• ostatní obory: 1 rok (z toho 3 měsíce chirurgie, 3 měsíce interna, 2 měsíce pediatrie, 2 měsíce gynekologie-porodnictví, 2 měsíce ARO)

V rámci předatestační přípravy je nutno projít všemi subspecializacemi dermatove-nerologie, a to během 4 let /48 měsíců/:

1. dermatologie všeobecná (lůžka) 36 měsíců (18 měsíců pouze lůžka,
   dále praktikovat současně 2.-11.)
2. dětská dermatologie 3
3. venerologie 4
4. dematol. alergologie, profes.derm., imunologie 3
5. dermatol. mykologie 3
6. dermatol. angiologie, proktologie 4
7. dermatol. onkologie 3
8. histopatologie 3
9. dermatochirurgie a korektivní dermatologie 4
10. fotobiologie 2
11. andrologie 1

Návrh přípravy k nástavbovým atestacím a funkčním specializacím:

a) nástavbové atestace:

- je určena pro lékaře z akreditovaných pracovišť, kteří se věnují dětské dermatovenero-logii a pro odborníky – konziliáře dětské dermatovenerologie v rámci ambulance kliniky / krajského oddělení;
- je nástavbovou atestací na základní obor dermatovenerologie (potom potom se doporu-čují 2 roky na pediatrii a 1 rok na akreditovaném pracovišti dětské dermatovenerologie) nebo na základní obor pediatrie (potom minimálně 2 roky na akreditovaném pracovišti dětské dermatovenerologii a 6 měsíců na lůžkovém oddělení akreditovaného pracoviště dermatovenerologie dospělé). 

2. Korektivní dermatologie

- je nástavbovou atestací na základní obor dermatovenerologie, v rámci přípravy je nutné minimálně polovinu (tj. 18 měsíců) absolvovat na akreditovaném pracovišti pro korektivní dermatologii. Součástí přípravy je samostatné provádění výkonů, které uchazeči potvrdí školitel.

1. Dermatologická alergologie a imunologie
2. Dermatologická angiologie
3. Dermatologická mykologie a mikrobiologie
4. Histopatologická diagnostika kožních chorob
5. Profesionální dermatózy

Náplň jednotlivých funkčních specializací je předmětem zvláštního předpisu.

Návrh akreditovaných pracovišť a školitelů:

bude vypracován poté, co obdržíme kritéria pro tato pracoviště. Školitelem, tj. garan-tem každé subspecializace oboru, by měl být optimálně habilitovaný kolega z kliniky, kde se příslušná stáž realizuje, který zajistí přezkoušení, potvrdí stáž a získané dovednosti (příp. je-jich počet) v indexu. Součástí stáží na jednotlivých subspecializacích (v rámci přípravy k atestaci základní, nástavbové či v rámci přípravy k funkční specializaci) bude seznam dovedností, které by měl budoucí dermatovenerolog umět nejen teoreticky, ale zejména prakticky.

Limity, kdo může činnost vykonávat

a) Ambulantní lékař samostatně pracující: buď

anebo

1. Atestace II. stupně
   Navrhujeme doplnit chybějící II. atestaci do 5 let, a to u kolegů mladších 50 let v roce 2000! Jednalo by se celkem o cca 40 kolegů ročně. Náš obor má nejvíce lékařů s jednou atestací mezi specialisty;
2. Atestace (navrhovaná) po 5 letech.

b) Lékař na lůžkovém oddělení nemocnice:

1. Lékař bez atestace vedený primářem se dvěma atestacemi.

c) Vedoucí lékaři – viz kvalifikační předpoklady.

2.3.2. Systém celoživotního vzdělávání

Požadavky na lékaře:

Celoživotní vzdělávání budeme koordinavot s pokyny ČLK, IPVZ, ČLS JEP. Výbor ČDS žádá o možnost posuzování doškolovacích akcí, které pořádají různé subjekty. Každoročně jsme připraveni sestavit přehled doporučených akcí, které nevrhneme ČLK zahrnout do tohoto systému.

Celoživotní doškolování by mělo zahrnovat aktivní účast na odborných akcích, (publikace, přednášky), studium odborné literatury (testy v časopisech), účast na klinických dnech a seminářích spádového lůžkového zařízení.

Požadavky na sytém vzdělávání SZP:
V oboru dermatovenerologie zajišťuje IDVZ Brno.

Požadavky na vysokoškoláky – nelékaře v oboru:
Nelékaři jsou zejména zapojeni do práci v laboratořích, referenčních laboratořích (pro syfilidu, pro kapavku), specializovaných výzkumných laboratoří. Nelékaři jsou vítáni na úrovni krajských nemocnic, klinik. Podmínkou je ukončené VŠ vzdělání (RNDr.) nebo postgraduální studium v biomedicíně (PhD).

a) vedoucí lékař (primář) zdravotnického pracoviště

• II. atestace v oboru, event. nástavbová atestace pro pracoviště výhradně zaměřené na ná-stavbovou problematiku (dětská či korektivní dermatologie)
• konkurz á 5 – 10 let,
• 10 let praxe, minimálně jeden světový jazyk (aktivní znalost),
• publikační aktivita v národních časopisech (primáři lůžkových oddělení), publikační akti-vita v národních a mezinárodních časopisech (primáři a přednostové klinik),

• dtto plus navíc habilitace v oboru.

2.3.4. Specializační náplně oboru (část teoretická a praktická): 
           příloha č. 4.