Ulcus cruris venosum
STANDARD EFEKTIVNÍ LÉČEBNÉ A PREVENTIVNÍ PÉČE
Ulcus cruris venosum
|
Dominantní obor : dermatovenerologie |
||||||||
|
Další obory: interna, chirurgie, všeobecné lékařství a gerontologie |
||||||||
|
Kritické výkony |
||||||||
|
Správce standardu Česká dermatovenerologická společnost |
||||||||
|
Kód Typ Druh péče
|
? SLP
smíšená |
MDC DRG CMI délka pobytu MKN-10 |
A54 |
autor editor oponent analytik
|
prof..MUDr.Vladimír Resl, CSc., FN Plzeň PhDr.Miroslav Bílek, FN Plzeň |
|||
|
|
|
|
|
Schváleno Radou pro standardy |
|
Platnost od: |
|
|
Charakteristika stavu:
Ulcus cruris venosum
Diagnostický i terapeutický problém praktických i odborných lékařů. Podílí se 1% na pracovní neschopnosti a polovina léčených je důchodového věku. Ošetřovací doba přesahuje 30 dní. (Odhadovaná cena špatného ošetřování ve Velké Britanii se odhaduje na 230 mil.liber ročně).
Nezbytná je řádná dif. dg. ulcerozních projevů na bércích, která představuje asi 120 diagnóz (vředy exogénní-fyzikální, chemické, arteficiální, venózní, arteriálně ischemické, vaskulitidy, krevní, lymfatické, trofické, metabolické, autoimunní, infekční, neoplastické a genetické).
Zastoupení jednotlivých diagnóz:
70% bércových ulcerací je žilního původu, 20 % arteriálního a 10 % z jiné příčiny. Pod pojmem ulcus cruris se rozumí ztráta kožní substance, zasahující hluboko do tkání podkožních.
Bércový vřed žilního původu je terminálním projevem chronické žilní insuficience.
Vzniká v důsledku varikozity nebo postrombotického sy., často v kombinaci obou složek. U starších osob pak přistupuje i složka arteriální, takže vřed nabývá charakteru smíšení etiologie - ulcus cruris mixtum.
Rozsah postižení je značně variabilní - od malých defektů až po rozsáhlé cirkulární ulcerace postihující téměř celý bérec.
Jedná se o onemocnění chronické s častými recidivami, zpravidla s dlouhou dobou hojení, je provázeno subjektivními obtížemi - bolestí, pálením. Vyžaduje dlouhodobou komplexní terapii, spočívající v nápravě celkových i místních oběhových poruch i jejich prevenci, ve správné lokálním ošetřování jak vředu samého, tak okolní kůže. Účinné jsou i doplňující různé fyzikální rehabilitační postupy. Chronická venózní insuficience a hlavně výsledné vředové stádium je příčinou časté dlouhodobé pracovní neschopnosti u pacientů produktivního vědu, u pacientů vyšší věkové kategorie vyžaduje péči ústavní, gerontologickou a domácí (home care) včetně úpravy a léčby celkových chorob, hlavně oběhových a metabolických.
Komplikace
Superinfekce, hlavně erysipel (vstupní brána - streptokoky),
kontaktní ekzém a iritativní dermatitidy (zejména na lokální prostředky),
maligní zvrat (spinocelulární karcinom),
krvácení z vředu
lymfedém, kalcifikace, gangréna, ev. hyperparatyreoidismus
Ulcus cruris venosum je onemocnění, které výrazně snižuje kvalitu života pacienta a představuje problém nejen medicinský, ale i sociální a ekonomický.
Diagnostický postup:
Vyšetření:
1. Klinické
a) komplexní při převzetí do odborné péče a při hospitalizaci,
b) cílené při recidivě onemocnění nebo při významné změně charakteru a tíže onemocnění
c) kontrolní (frekvence záleží na velikosti a charakteru ulcerace a na zvolené terapii).
Při popisu ulcerace je nutno brát v úvahu lokalizaci, velikost, charakter spodiny ulcerace a nejbližší okolí.
d) K základním orientačním klinickým i funkčním vyšetřením patří testy na stav varikosity, chlopní a perforátorů (kašlem, poklepem, Trendelenburg I., II. Perthes, Linton, Pratt, Bobkům atd.) a měření kotníkového tlaku.
e) V dif. diagnostické úvaze je třeba zajistit a realizovat plán klinického, laboratorního a přístrojového vyšetření s cílem objasnění příčiny vředu.
2. Laboratorní
a) základní biochemické a hematologické, (FW, krevní obraz, hematokrit, glykemie, moč, Bence-Jonesova bílkovina, Fe, Zn, Ca v séru)
b) mikrobiologické vyšetření ze spodiny ulcerace (mnohdy opakovaně při změně charakteru spodiny v průběhu terapie),
c) speciální biochemické vyšetření podle závažnosti žilního postižení (ACLA, D- dimery, stanovení fibrinogenu v krvi), postrombinový čas atd.
d) histologické vyšetření při podezření na maligní bujení ( z granulací ze spodiny ulcerace nebo z okrajů)
3. Přístrojové a jiné:
1) Vyšetřování pletysmografické (hlavně funkční) (přímé měření TK, kapacitní AIR pletysmography, tenzometrická, elektrokapacitní, elektroimpedanční, fotopletysmografie, /LRR, D-PP/, toe prussure, okluzivní /OVP,CGP/)
2) Ultrasonografické vyšetření Dopplerem, (nesměrová, směrová, duplexní, obrazová /A,B,C-scan)
3) Laser-Doppler-Flux (laserová velocytometrie)
4) Termometrie (termovize, tekuté krystaly)
5) Oximetrie, měření pulzací
6) Invazivní vyšetření v indikovaných případech (flebografie, arteriografie, lymfografie, CT vyšetření, radionoklidové vyš.)
7) Epikutánní testování rutinní a lékové
Léčebný postup: musí být komplexní.
Celková léčba
Spočívá v řešení všech oběhových stavů, obezity, hypertenze, anemie a krevních chorob, poruch metabolizmu cukrů, tuků, proteinů, iontů, vitamínů.
Nezbytné je léčebně řešit všechny formy povrchních a hlubokých tromboflebitid a flebotrombóz a cévních poruch (fibrinolytika, antiflogistika, venofarmaka, vasodilatencia).
A. Invazivní léčebné postupy
a)
1) Odstranění insuficience žilního řečiště
2) Odstranění nekrotické tkáně vředů
3) Excize vředu
4) Fasciotomie s discizí perforátorů
5) Kožní transplantace (autotransplantace)
b)
Skleroterapie
B. Konzervativní léčebné postupy
Základem veškeré léčby (není možné chirurgické řešení) je řádná kompresivní terapie (účelem je rekonstrukce správného krevního oběhu).
Spočívá v přikládání kvalitních
a) kompresivních obvazů v různých modifikacích i materiálech (pružná obinadla, lepivá, nesmýkavá, zinkoklihová, se zesíleným tlakem - molitan, vaky). Rozlišují se obvazy výměnné (dlouze, štředně a krátkotažné) a trvalé.
b) Kompresivních punčoch (nezbytné přesně určit diagnózu a tím indikaci punčoch zvolit potřebnou kompresivní třídu, proměřit délku a obvody na končetině po elevaci, zvolit typ punčochy a počet - jiné počínání je nefunkční a neekonomické!)
Místní léčba:
Předpokládá optimální postup u ruptur varixů s krvácením, capillaritis alba, angiodermatitis hemorrhagica et pigmentosa, pachydermia et elephantiasis nostras, dermosklerosis, eczema contactum et microbiale a ve správném ošetřování okolí ran.
Externí léčba bércových vředů:
obecně spočívá v čištění vředu, navození tvorby granulací a epitelizace (účinky některých prostředků se prolínají).
Prostředky k vyčištění:
Obklady a koupele (+)
Enzymatické prostředky (+)
Dextranomery (++)
Antiseptika, antibiotika (+)
Xeroderssing a xerogely (přípravky se stříbrem a aktivním uhlím, kulciumalginátem, modifikované gely s iodem) (++).
Převážně granulační a epitelizační prostředky:
a) Klasické (+)
Až nepřehledná řada substancí, past a mastí mnohdy osvědčených, cenově přístupných, ale mnohé i značně senzibilizují (nejčastěji jsou na basi slabých kyselin, iontů, kovů, vitaminů, dehtu, urey, rostlinných, krevních a hormonálních extraktů).
b) Taping formou proužků neb náplasti tvaru vředů (osvědčená a ekonomická metoda ) (+)
c) Moderní kryty - syntetické obvazy (++)
Splňují řadu nároků kladených na prostředky k zevnímu (vlhkému) ošetřování ran. Jsou vyrobeny na basi polyuretanu a hydrokoloidních částic želatiny, pektinu, alginátů, polysacharidů a karboxymetylcelulózy v matrix z polyisobutylenu. Dělí se na folie, gely, hydrokoloidy, pěnové obvazy, s vlastnostmi okluzivními a absorpčními. Jsou připraveny ve formě transparentních folií nebo krytů se zesílenou absorpcí, příp. s lepivými okraji zamezující maceraci okolí rány. Rovněž hygiena a kvalita ošetřování je pro pacienta vyšší.
d) Dočasné kryty (++) - biologické kryty (kožní aloštěpy, xenoštěpy)
- syntetické kryty (polyuretanové pěnové materiály)
- polosyntetické kryty (tzv. umělá kůže)
e) Trvalé kryty (specializovaná pracoviště)
- auto, resp. homoiotransplantace
- kultivace keratinocytů
- uměle kultivovaná lidská tkáň
Fyzikální terapie
Pneumatické přístroje přetlakové (segmentální), příp. střídající podtlak a přetlak (Vasotrain), - v podstatě významný doplněk kompresivní léčby, který řeší i kombinované změny lymfatického systému
Stimulační přístroje na principu elektromagnetického pole, ultrazvuku, elektromagnetického záření (rtg, UV, IF, lasery) , hyperbarická léčba a oxygenoterapie, sukční přístroje, sprchy.
Komplexní přístup k léčbě spočívá v kombinaci celkové, místní, fyzikální léčby doplněný i o rehabilitační, lázeňské a preventivní
Podpůrná terapie
rehabilitační cvičení i s pomůckami (šlapadla, bicyklové ergometry) dolních končetin a dechová cvičení
dietní režim
Prognóza je závislá na
patologicko-anatomickém nálezu
funkční zdatnosti žilního systému
řadě dalších faktorů jako např. věk pacienta, celkový stav organismu, hmotnost, základní mobilita, kloubní mobilita a další
Kriteria pro hospitalizaci:
rozsáhlé, povleklé, silně secernující ulcerace
terapie, kterou nelze aplikovat ambulantně (infuze, fyzikální léčba)
současná přídatná onemocnění zhoršující základní diagnózu
(diabetes mellitus, ischemická choroba srdeční, hypertenze, artróza)
ulcerace komplikované přídatnou infekcí
ulcerace komplikované ekzémem nebo iritativní dermatitidou
ulcerace při současném lymfedému
krvácející vředy
současně přítomná tromboflebitida ev. flebotrombóza
ulcerace nejevící známky hojení alespoň 2 měsíce při terapii ambulantní
extrémně bolestivé vředy
déle než 1 měsíc trvající pracovní neschopnost pro nehojící se vřed
Posudková hlediska a volba povolání
Nutné posoudit odpovědně celkový zdravotní stav, tíži práce, pracovní proces, zaměstnání ve stoje, sedavé atd.
Primární a sekundární prevence.
Edukace pacienta (naučit správnému ošetřování ulcerace, používání kompresivních obinadel, punčoch)
Ev. další postupy:
ortopedické vyšetření a léčení (vložky, klenba nožní)
rehabilitace (plavání, cyklistika)
lázně po zhojení ulcerace
Personální a technické předpoklady:
Atestace I. Stupně pro většinu shora uvedených výkonů
Atestace II. stupně pro všechny úkony, příp. funkční specializace na některé vybrané výkony (skleroterapie, složitější chirurgické zákroky, vyšetřovací metody).
Specializované pracoviště by mělo mít k dispozici:
alespoň: Pletysmografický přístroj, Doppler.
Body označené křížkem (+) provádí ev. lékaři jiných specializací, hlavně praktičtí lékaři. Nehojí-li se vřed po měsíci léčby, nebo pacient je déle než 1 měsíc v pracovní neschopnosti zařídí vyšetření u dermatovenerologa, příp. hospitalizaci. Po dobu 2 měsíců může po doporučení používat i léčbu označenou dvěma křížky (++), pak konzultuje opět dermatovenerologa.
Návaznost na Standardy : (některé budou vypracovány ČDS, příp. ve spolupráci mezioborové)
1) Chronická venózní insuficience
2) Kompresivní obinadla
3) Kompresivní punčochy
4) Hluboká a povrchní tromboflebitis
5) Operativní léčba varixů
6) Skleroterapie
7) Pletysmografie a reflexní světelná pletysmografie, Doppler
8) Časté ulcerace na bérci (mimo venózní původ)
Literatura:
Resl V. : Hojení chronických ran, Grada, Praha, 1997
Braun-Falco: Dermatologie a venerologie : Springer Verlag New York, 1991
ISBN 3-540-16672-6, str. 631- 548
Vývojové diagramy
23. Souhrn
nejdůležitějších postupů a základní směry
v léčbě vředů dolních končetin
* Nezapomínat, že mohou být ulcerace i jiného původu než venózního
- stanovit správnou diagnózu!
* Posoudit: celkový stav nemocného
základní laboratoř (KO+diff,Hb,FW)
schopnost samostatného ošetřování
rodinné a sociální zázemí
klinický obraz
* Rozhodnout léčbu ambulantní či hospitalizační
Ústup bolesti:
elevací končetiny ----- venózní vřed
svěšením končetiny ----- arteriální vřed
bolest vzrůstá po nepatrném tlaku (dotyku)
----- vaskulitický vřed
23.1 Vředy venózní
Často z drobného traumatu vzniká většinou jeden i rozsáhlý vřed,s šedým povrchem, mnohdy krytý černou nekrózou.
* Na kůži přítomny:
edém, suchost, petechie, hyperpigmentace,
indurace, liposkleróza, atrophie blanche,
jizvy
* Nutné je posoudit kůži v okolí ulcerace:
Obvykle a) suchá, často jizevnatá s hyperpigemnatacemi
b) červená (irritace, ekzém, infekce, madidace)
Th: Úprava oběhových poměrů v žilách
- operace žil
- sklerotizace
Řádná komprese (bandáže, punčochy)
Nesenzibilizující lokální prostředky podporující:
a) čištění defektu - obklady (NaCl, KMnO4
AgNO3)
- kadexomer Iodine mast,
povidone iod, kalciová
sůl kys.alginové
- enzymaticky)
b) podpora granulace a epitelizace
- hydrokoloidy
(Musíme podporovat vlhké prostředí v ráně, které usnadňuje proces hojení, velký počet bakterií v ráně nemusí hrát významnou roli, různé obvazy mají jen malý vliv na bakteriální flóru. Rutinní bakteriologická kultivace není potřebná, vhodná jen při klinických známkách infekce. Antibakteriální léčba účelná jen tehdy, působí -li zpomalení hojení rány).
* převazy postačí většinou 1 - 2 x týdně (nepoškodit
nově vzniklý epitel poraněním nebo infekcí)
* léčba topickými nebo systémovými ATB jen při známkách zánětu nebo infekce (erysipel, cellulitis)
- nejčastěji jsou přítomny Streptokoky skupiny A a
St. aureus
* léčba ekzému (steroidy - hydrokortizon)
- epikutánní testy /častá léková přecitlivělost-
topická ATB (Neomycin), parabeny,
oxychinoliny, lanolin, guma (elast.
bandáž)/
* chirurgicky: mechanická očista (5% EMLA) - kyretáž
Reverdinova plastika (pinch-punch
grafting)
* podpůrná fyzikální léčba (laser, ultrazvuk,
pneumatické přístroje,
TNS, hyperbarický O2)
vnitřní léky - xantinové deriváty
pentoxyfilin
stanosol
ketanserin
venofarmaka
23.2 Vředy arteriální
Nejsou přítomny pigmentace, ekzematizace, kůže tuhá bez kožních adnex, studená, nehmatný puls na dorsu nohy. Vřed pokryt žlutým povlakem nebo černou nekrózou.
Index TK - kotník/paže = 0,5 - 1
vede ke claudicatio intermitens
Index TK < 0,5 vede k ischemii, bolesti,
riziko gangrény
Th: * Rekonstrukce cévní cirkulace (PTA - perkutánní transluminální angioplastika)
* Debridment
* Vasodilatační léčba
* Odstranění bolesti (analgetika)
* Fyzikální léčba - TNS
* Zákaz kouření
23.3 Vředy smíšené
Kompresivní léčba se řídí podle bolestivé reakce pacienta; objeví-li se po přiložení bandáže, musí být tato odstraněna. Elastický obvaz může opět nemocný tolerovat po chirurgické úpravě arteriální insuficience a venózní komponenta se tím upraví.
23.4 Vředy diabetické
Kombinují se změny:
a) arteriosklerotické
b) mikroangiopatické (zvýšená permeabilita, edém, ztížení difúze kyslíku)
c) neuropatické (redukce taktilních pocitů, vnímání vibrací a změn teploty, riziko infekce z hyperglykemie)
* Optimálně kompenzovat diabetes
* TK na kotníku < 80 mm Hg je známkou arteriální ischemie
* Vyšší riziko infekcí (mykotických, bakteriálních)
* Léčba edému
* Odlehčení zevního tlaku (prevence oděrek, otlaků - speciální obuv)
Převážně suché ošetřování vředů, udržení suché gangrény
(alkoholové obklady, někdy i hydrokoloidy)
23.5 Vředy vaskulitické
* Vyšetření i léčení specialistou
* Mírná topické léčba po debridmentu
* Odstranění bolesti
* Častá léčba kortikosteroidy a cytostatiky
Patří sem mnoho různorodých stavů (revmatoidní artritis, systémový lupus erytematodes, lymfomy, leukemie, zánětlivá střevní onemocnění). Přítomny bývají imunologické změny. Klinický obraz je velmi variabilní od erytému přes purpury, puchýře, pigmentace až po nekrózy a vředy.
Ulcerace bývají extrémně bolestivé, místní léčba je druhotná, obklady s NaCl zvyšují většinou bolest, spíše se doporučují kalcium alginátové obvazy, snášenlivost hydrokoloidů.
23.6 Nádory
Pomýšlet na ně při dlouhotrvajících a nehojících se vředech. Známkou malignity je mechovitý vydutý vzhled v centru i na okrajích. Snadno krvácejí a většinou nebolí. K potvrzení diagnózy je často potřebná opakovaná biopsie. Většinou jde o sekundární nádory, ale může vzniknout i primární nádor nejspíše po místní dlouhodobé expozici UV záření.
23.7 Necrobiosis lipoidica
Jde o degenerativní onemocnění kolagenu s jasným klinickým obrazem vyskytující se speciálně ventrálně na bérci, dobřw definované erytémem, atrofií a depozity lipidů vedoucí ke žlutavému zbarvení kůže. Malé trauma je často příčinou dlouhotrvajících ulcerací. Spontánní vředovatění je rovněž možné. Etiologie je neznámá, mnoho pacientů má diabetes (viz také kapitola dif.dg).
23.8 Pyoderma gangrenosum
Neinfekční nekrotická ulcerace, která se obyčejně vyskytuje na bércích, ale může být i jinde (stehna, hyždě). Léze začínají jako pustuly nebo folikulitidy, příp. jako malý hrbol. Centrum zmodrá a rozpadá se. Hluboký, hnisavě povleklý vřed progreduje podminovanými fialovými okraji, často asymetricky. Při akutním vzniku bývají extrémně bolestivé. Etiologie je neznámá, vředy jsou často spojeny s poruchami RES, ulcerózní kolitidou, Crohnovou chorobou a proteinovými abnormalitami. Jde o nekrotizující vaskulitidu. Léčení vysokými dávkami steroidů, často cytostatiky a analgetiky. Lokálně antiseptika. (viz také kap.dif.dg.).
23.9 Vřed hypertenzní (Martorell)
Lokalizován výše než vředy venózní na přední a laterální straně bérce. Začínají jako povrchové se žlutým, červeným nebo fialovým retikulárním okolím a extrémní bolestivostí. Často jsou bilaterální. Periferní puls je hmatný. Častěji jsou postiženy ženy. V anamnese je vysoký TK.
Therapie sleduje odstranění bolesti, léčbu vysokého TK, intralesionálně kortokoidy, někdy je možná excise vředu a krytí štěpem.
Prevence obecně:
* Péče o celkovou kondici pacienta
* Zákaz kouření
* Speciální, pohodlná obuv
* Fyzikální léčba
* Při venózní insuficienci trvalá komprese (bandáž/punčochy)
Management a algoritmus diagnózy a léčení venózních ulcerací
Venózní vřed komprese
místní léčba
přídavná
laboratoř
nehojí se správná dg.?
ano správná komprese
ortopedické pomůcky (boty)
plastika dle Reverdina
ne (pochybná)
venózní smíšená etiol.
insuficience? arteriální komponenta?
(pletyzmografie)
(Doppler)
index
kotník/paže
< 0,9
nebo tlak na
kotníku:
< 50 mmHg
(viz přehled
arteriální
vředy)
ekzém epikutánní testy vyvarovat styku s alergeny
Th:Hydrocortison
známky hospitalizace
infekce
bakteriologická kultivace
citlivost na ATB
ATB systémově
Prevence: Pravidelné kontroly, podpůrné nošení punčoch, bandáž,
zvážit chirurgický zákrok (na žilách)
Management a algoritmus diagnózy a léčení arteriálních ulcerací
Arteriální vřed správná dg.?
ne ano
další vyšetření místní léčba vředu
určení typu vředu odstranění bolesti
např. vaskulární, pohodlná obuv
přídatný diabetes zákaz kouření
stupeň arteriální
insuficience
(Dopplerem)
Index kotník/paže
0,9 - 0,5 (tlak na kotníku ż 0,5 (na palci < 30 mmHg)
Ă 50 mmHg)
cévní chirurgie
T N S adekvátní topická
léčba angiografie
řešení
bolesti
autotransplantace
štěpů
perkutánní transluminální
angioplastika
konservativní
léčba
adekvátní topická TNS
léčba
autotransplantace
léčba
bolesti
chirurgická léčba
ev. amputace
Management a algoritmus diagnózy a léčení diabetických ulcerací
Internista bakteriální kultivace
optimální určení citlivosti na ATB
léčba cukrovky
ATB celkově
Dermatolog
topická
léčba osteitis? rtg vyš.
Ortoped Diabetický hospitalizace
(úleva) vřed
odstranění
tlaku zjištění arteriální
složky (komplikace)
Pedikér tlak na kotníku
-opatrná hygiena Ă 80 mmHg
a péče o nohy chirurgická
toaleta
cévní chirurgie
amputace speciální
ortopedická
obuv
rehabilitace
24. Závěr
Na základě zkušeností je nezbytné si uvědomit, že je velice důležitá diferenciální diagnostika všech chronických ran se snahou určit podstatu patologického procesu a s cílem zvolit optimální léčebný postup. Jistěže nejčastější ulcerace jsou na bércích. Setkáváme se s vředy i smíšené etiopatogeneze od malých, relativně snadno ovlivnitelných třeba jen řádně přiloženou kompresí, až po rozsáhlé, mnohdy i nezvládnutelné, s nutnou hospitalizací, neboť působí nemocným veliké obtíže. Zde je pak nutný komplexní přístup s využitím všech současných možností léčby. Základem je správně provedená komprese, vhodné lokální ošetření vředu i okolí s individuálním výběrem nealergizujících a hojení podporujících lokálních prostředků. Rovněž se nesmí zapomínat na úpravu celkového stavu a to hlavně kardiálních poměrů s využitím zlepšení prokrvení nejen antitromboticky, protizánětlivě, vasodilatačně a venotonicky působícími látkami. Zlepšení hojení lze docílit rovněž fyzikálními metodami. V neposlední míře musí být využito správné rehabilitace, posudkových hledisek, prevence a osvěty (171).
3.2. Lymfedém
je vysokoproteinový otok zapříčiněný zmenšenou lymfatickou transportní a proteolytickou kapacitou. Sekundární lymfedémy, např. u postmastektomických edémů, jsou výsledkem uzlinové extirpace a destrukce lymfatických cév po chirurgickém zákroku nebo radiaci při neschopnosti makrofágů odsunout abnormálně nahromaděné proteiny v intersticiu. Za těchto podmínek i normální lymfatická zátěž zatíží strukturálně a funkčně neschopný mízní systém. Lymfedém je charakterizován čtyřmi základními znaky: - nadbytkem proteinů v intersticiu, - nadbytkem tekutiny ve tkáních, - chronickými zánětlivými reakcemi, - nadbytkem depozit fibrotických tkání. Edém obecně může být symetrický či asymetrický nebo lokalizovaný či generalizovaný. Edémy mohou být bohaté na bílkovinu /exsudát/ nebo chudé na bílkovinu /transudát/. Nepatrné edémy, které nejsou viditelné, jsou nazývány mikroedémy. Vyskytují se na malých kloubech při zánětlivých nebo degenerativních kloubních onemocněních. Na edému se vždy podílí lymfatický systém. Transportní kapacita může být omezena funkčně nebo mechanicky, a tím vznikají lymfostatické edémy.
3.3. O frekvenci primárního lymfedému končetin může být pouze spekulováno. Epidemiologické studie jsou založeny jen na pozitivním Stemmerovu kožním testu. 1,8 % studovaných mužů a 12,4 % žen mělo pozitivní tento test na prstech nohou. Diskrétní formy lymfedému nejsou považovány za chorobu. Distribuce primárního lymfedému je v 87 % u žen a 13 % u mužů. Sekundární lymfedém u tumorů je častější než se myslí. Ve 40 % u horních končetin a v 70 % u dolních končetin. V ČR připadá ročně po ablaci prsu 1200 případů sekundárního lymfedému na 6 000 těchto operací. Statistiky se různí, což dosvědčují literární údaje. Okolo 50 % světové populace má čas od času nějakou formu vysokoproteinového otoku. Jedná se o otoky po štípnutí, zranění, popálení, alergické reakce, a to nepočítáme endemické edémy, které se vyskytují v tropických krajinách (elefantiázy).
3.4. Periferní lymfatický systém tvoří dvojdimenzionální síť na hranici mezi stratum papillare a reticulare. Bezchlopňový lymfatický systém leží v subpapilární vrstvě, v těsném sousedství cévného systému. Stratum cutaneum profundum představuje trojdimenziální síť. Lymfatické cévy sledují nervy a krevní cévy. Iniciální lymfatické cévy začínají ve tkáňových prostorech, většinou v intersticiálním vazivu, kde vzájemně anastomozují a vytvářejí rete lymphocapillare. Stěna lymfatických kapilár je tvořena jednou vrstvou endoteliálních buněk a z nedokonale vytvořené lamina basalis, která na mnoha místech chybí. Jednotlivé buňky endotelu se přes sebe překládají. Tyto buňky jsou ukotveny do okolní tkáně vlákny elastického typu. Tím je umožněno při změnách osmotického napětí v okolí lymfatických cév jejich zkrácení či prodloužení a tím je také umožněn pohyb tkáňového moku v systému, který nemá žádné chlopně. Pohyb tkáňového moku je podmíněn štěrbinovým systémem buněk endotelu počátečních lymfatických cest. Velkou roli hrají také intersticiální metabolity, počet monocytů ve tkáni, jejich diferenciace v makrofágy, funkce kapilární mízní pumpy, schopnost extralymfatického odbourávání makromolekulárních látek, stav fibrotizace tkání a kvalita epidermis. Intersticiální tekutina je odváděna do lymfatických cév ještě druhým způsobem a to pomocí mikropinocytických měchýřků (vezikul) v cytoplasmě endoteliálních buněk. Místo prostoru se zacelí ad integrum. Transport stěnou lymfatické kapiláry je usnadněn nekompletní bazální membránou. Interendoteliální junkce se otevírají dvojím mechanismem, a to kontrakcí endoteliálních buněk a zkrácením jejich výběžků pomocí zakotvených ligament, která při nahromadění tekutiny v intersticiu svou pevnou fixací do okolního vaziva tyto junkce roztáhne. Buňky (lymfocyty, makrofágy a leukocyty) prostupují endoteliálními junkcemi nebo procházejí přímo cytoplazmou (po rozpuštění části cytoplasmy endoteliální buňky). Obdobně oběma způsoby pronikají do lymfatických cest bakterie, viry či nádorové buňky. Proud je zanáší do kolektorů a uzlin, kde může dojít při oslabení imunitního systému k jejich implantaci. Primární poruchou na lymfatickém systému ( na podkladě hypoplazie či hyperplazie míznic) dochází k primárnímu lymfedému. Záleží na stupni insuficience. Je-li malá, může dojít k latenci onemocnění. Klinicky se manifestuje v závislosti na velikosti lymfatického břemene. V důsledku hromadění makromolekulárních bílkovin dochází často k progredující fibrotizaci podkoží. Sekundární lymfedém vzniká blokádou lymfatických cév či uzlin po operacích, nádorovou infiltrací, radioterapií, parazity, infekcí (většinou recidivující). Zpočátku tělo kompenzuje změny funkční schopností lymfatického systému. Tyto mechanismy jsou: 1. vývoj kolaterálního lymfatického toku v postižené oblasti (končetina, trup, obličej), 2. tok lymfy skrze tkáňové kanály, 3. vývoj lymfo-venózních anastomóz, 4. mobilizace mononukleárního fagocytárního systému . Jakýkoliv fyzikální terapeutický program by měl být řízen tak, aby usnadnil homeostatický obnovovací proces. Jestliže konzervativní metody léčení selžou, pak nastupují event. chirurgické programy.
3.5. Z hlediska patofyziologie lymfedém dělíme na primární a sekundární. První vzniká bez zjevné příčiny a druhý následkem zánětu, nádorové infiltrace mízního systému, operačního výkonu, záření apod. Primární lymfedém (u tzv. distální formy) začíná většinou v nejperifernějších oblastech končetiny a postupuje centrálně, zatímco sekundární otok začíná před překážkou, čili centrálně a postupuje na periferii. Krátce vzniká akutní stadium, trvající několik týdnů. Poté onemocnění přechází do latentního stadia trvajícího různě dlouhou dobu, ve kterém je končetina bez klinicky patrného otoku. Posléze nastupuje stadium chronického otoku. Končetina pozvolna ztrácí obvyklý tvar, nabývá na objemu a dostává sloupovitý tvar. Na nártech a zvláště na hřbetu ruky se otokem řídkého vaziva vytváří typický „bochníček“. Pokračující fibrosklerotická přestavba kůže a podkožní tkáně představuje kvalitativní změny. Makroskopický vzhled kůže je charakterizován vymizením a vyhlazením záhybů. Vlasové folikuly se zanořují do hloubky a kůže má vzhled pomerančové kůry nebo vepřovice. Přidruží-li se záněty (např.erysipel), stává se kůže silně indurovanou, ale objem končetiny se může i relativně zmenšit. Kůže v důsledku hyperplázie tuhne. Na kůži někdy dochází k tvorbě puchýřků vyplněných lymfou (chyloderma), jejichž prasknutí je provázeno lymforhoeou. Tyto změny se mohou vytvořit při primárním lymfedému i na genitálu. Iniciálním symptomem je měkký otok nejprve na prstech, na hřbetu nohy, v talokrurální oblasti - většinou retromaleolárně, v popliteální krajině, v sulcus ischiadicus, na genitálu. Stemmerovo znamení na prstech nevylučuje svou negativitou lymfedém. Klinický obraz lymfedému nemusí být vždy vyhraněný a typický. Zkreslení je výsledkem komplikací a koincidencí patologických změn, jako je žilní insuficience nebo lipedém.Postižení horní končetiny primárním lymfedémem není časté. Někdy toto postižení může být kombinováno s otokem obličeje či chylothoraxem, při abdominálním postižení chyloascitem.
Primární lymfedém může být podmíněn hypoplázií (hypoplastický) nebo lymfektazií (hyperplastický). Může vzniknout následkem dědičné zátěže nebo idiopaticky.
O sekundární lymfedém se jedná, pokud otok začíná těsně před překážkou a centrálně. Je přítomen např. u zánětů, po ablacích prsů, po urologických a gynekologických operacích, což je důsledkem nezvládnutí lymfatického břemene. Flebolymfedémy mohou vzniknout při chronické žilní insuficienci, dále může být lymfedém postraumatický, arteficiální či může být asociován s dysplazií lymfatického systému apod.
3.6. Radionuklidová lymfografie se zdá být nejspolehlivější a nejobjektivnější metodou, která vyjadřuje stupeň insuficience mízního systému a efektivnost terapie při kontrolách nemocného s jeho minimálním zatížením. V popředí stojí neinvazivnost metody. K diferenciální diagnostice lze použít metodu CT . Rtg kontrastní lymfografie je přínosná jen u sekundárního lymfedému. U primárního lymfedému je tato metoda kontraindikovaná pro možnost retikuloendoteliální reakce.
3.7. Cílem diferenciální diagnostiky lymfedému je vyloučení jiné příčiny otoku než insuficience mízního systému. U lymfedému je přítomen výrazný, déletrvající, později většinou tuhý otok. Kůže bývá bledá, má vzhled pomerančové kůry, ulcerace nejsou přítomny. Obvykle postihuje jen jednu končetinu. Symetricky lokalizovaný otok má podklad v orgánovém onemocnění (např.myxedém, onemocnění srdce, ledvin, hypoproteinemie). Angioneurotický a cyklický edém mají kratší dobu trvání. Někdy je nutné od lymfedému odlišit také rozsáhlé nádory končetin. U otoku končetiny s asymetrií její délky lze uvažovat o angiodysplázii s vrozenými arteriovenozními zkraty. Problematické může být rozlišení lymfedému a otoků končetin při chronické žilní insuficienci či při komplikaci s lipohypertrofií (lipedémem).
3.8. Program komplexní terapie má být nápomocen: výchově nemocného v prevenci dalšího postupu lymfedému, k péči o postiženou oblast, v informacích o možných modifikacích pracovního zapojení, v ambulantní péči ke zvýšení kvality života při zlepšení stavu lymfedému.
1) Manuální lymfodrenáž: nadbytek proteinů nelze odstranit diuretikem, nýbrž metodou manuální lymfodrenáže, která zvyšuje resorpci intersticiální tekutiny. Obnovuje a posiluje funkci kapilární mízní pumpy a stimuluje aktivitu tkáňových makrofágů a tím extralymfatické odbourávání makromolekulárních látek. Doporučený tlak se má pohybovat mezi 30-60 mm Hg (4,0 - 7, 99 kPa). Rytmus lymfodrenážního pohybu musí odpovídat 5-7 sekundám naplňování a nejméně 1 sekundě vyprazdňování lymfatického systému. Drenáž trvá 45-60 minut, provádí se 1-2x denně. Praxe ukázala, že jiné variace jsou méně účinné a terapii prodlužují a prodražují. Každé ošetření začíná tzv. základním ošetřením krku, neboť je nutné uvolnit nejcentrálnější oblast lymfatického systému, čímž se umožní průnik lymfy z distálnějších partií do uvolněných lokalit. Efekt léčby je závislý na lokalizaci a kvalitě edému, což platí nejen u hrudníku, ale i v obličeji, kde nabývá zvláštního významu nejen při primárním, ale i sekundárním lymfedeému. Terapie se nesmí zahájit bez stanovení přesné diagnózy.
Je-li zapotřebí provádět zvláštní terapeutické hmaty v oblasti břicha, je úloha ruky lymfoterapeuta nezastupitelná i přes existenci programového vybavení přístroje. Při dlouhotrvajících lymfedémech je třeba se vypořádat s nadbytkem fibrotických tkání a to lze jen cílenými antifibrotickými hmaty. Lidský faktor zatím nelze nahradit pro ekonomickou náročnost speciálních čidel ve výbavě přístroje. Těchto poznatků je zapotřebí využít při manuální lymfodrenáži i při terapii kompresivním přístrojem a vkládat na taková místa (i na fibrotické oblasti) inlaye, čímž se zvýší tlak v predilekčních místech při zachování Laplaceova zákona.
2) Přístrojová presoterapie: nadbytek tekutiny ve tkáních, která je vázaná na proteiny lze také odstranit intermitentní přístrojovou presoterapií. Při této metodě vytvářejí vzduchové komory (částečně se přes sebe překrývající) v každém úseku odstupňovanou tlakovou vlnu. Optimální počáteční tlak je mezi 40-60 mm Hg a neměl by tudíž zapříčinit kolaps lymfatického systému. Dříve používané jednokomorové přístroje způsobují vasokonstrikci a vasodilataci, což je kontraindikací u selhávajícího lymfatického systému, neboť při normální filtraci vázne resorpce. Terapie přístrojem se řídí stavem otoku, trvá 30-60 min., provádí se 1-2x denně po dobu 4-6ti týdnů. Vhodné by bylo, aby pacienti docházeli do lymfocenter opakovaně (nebo do lázní), neboť jde o mízní systém trvale insuficientní, kterému se musí denně a dlouhodobě pomáhat. K tomuto účelu je vhodný přístroj PNEUVEN - BEVUK s programem, který v podstatě kopíruje práci lymfoterapeuta. Ošetření inguin a axil je nutné provést lymfoterapeutem před i po použití přístroje. Přístroje pro domácí udržovací terapii jsou pacientům předepisovány až po absolvování intenzivní komplexní terapie otoku v délce 4-6 týdnů v příslušném lymfocentru. Přístroje mají smysl pouze tehdy, pokud je prokázáno, že trvale insuficientní mízní systém vyžaduje denní intenzivní péči. Tato se skládá z denní manuální lymfodrenáže , přístrojové intermitentní presoterapie, nošení kompresivní bandáže a antiedémového cvičení. Přístroj může předepsat vyškolený lymfolog po schválení revizním lékařem. Naše české přístroje jsou schopny vytvořit více než 35 programů a výrobce těchto přístrojů EKO-VUK, spol. s r. o. Panenské Břežany je schopen program modifikovat požadavkům ošetřujícího lékaře. Kůže i žilní systém musí být bez projevů zánětlivého onemocnění. Proto se vyžaduje komplexní flebologické vyšetření ( např. k vyloučení hluboké trombózy a eventuální možné embolizace). Této přístrojové techniky je možno využít i na chirurgických odděleních k prevenci embolizací u ležících pacientů. Přístrojovou presoterapií lze použít také ve sportovním lékařství, při rehabilitaci osob dlouho stojících během zaměstnání (prodavačky, chirurgové, letušky apod.), čehož se využívá v zahraničí. U nás k těmto účelům jen sporadicky byl používán jednokomorový přístroj Vasotrain.
3) Kompresivní bandážování: elastické bandáže je nutno kombinovat s elastickými umělými vložkami (inlayemi) do oblasti retromaleolární, dorsa pedis či manus, na plantární či volární prohlubeň, na polštářovité fibrotické změny podkoží. Po dosažení konstantního zmenšeného objemu ošetřované končetiny je další komprese elastickými punčochami nezbytná. Na oblast břicha a hýždí lze použít kalhot s event. dvojkompresí. Při bandážování se používají krátkotažná obinadla: na prsty 5x5m, na dorsa manus a pedis cca 5m. Na zbývající části paže 5 - 10 m, na dolní končetinu 10 - 15 m. Oblasti hýždí a břicha vyžadují bandáže široké 30 - 40 cm se speciální úpravou, v délce 10 - 15 m.
4) Speciální cvičení: k podpoře zvýšeného lymfovenózního návratu intersticiální tekutiny slouží také speciální cviky s přiloženou bandáží. Cvičení při začátku onemocnění trvá cca 45 min s přestávkami (pacient se nesmí unavit, jinak dojde ke zvýšené filtraci při zhoršené resorbci). Cvičit je nutné denně, dlouhodobě, po dobu 10-15 minut.
Medikamanetózní terapie: chronické zánětlivé změny v podkoží vyžadují také medikamentózní terapii. Pokrokem v tomto smyslu je terapie Wobenzymem u latentního lymfedému po radikálních operacích prsu pro malignitu a u lymfedému po plastických operacích prsu ze zdravotní indikace (po schválení revizním lékařem). Patologický nález lymfoscintigrafie v předoperačním vyšetření může prokázat ještě u klinicky suficientního mízního systému, že lymfatické břemeno nebude po operaci zvládnuto. Léčbu ordinuje onkolog, chirurg, nebo lymfolog. Venotonika nemají očekávaný efekt, neboť u lymfedému jde o morfologický defekt mízního systému.
3.9. Prognóza je závislá od včasné diagnostiky. Otok, který trvá více než půl roku, má horší schopnost regrese, neboť již došlo k fibrotizaci podkoží. Pokud se začne s terapií včas a dodržuje se 4 - 6 týdenní terapeutický plán, dojde k regresi nálezu. Pokud pacient nedodržuje doporučený režim, hrozí pacientovi invalidizace.
3.10. Prevence je možná u sek. lymfedémů. Před plánovanou operací je třeba zjistit stav mízního systému lymfoscintigrafií. Při poruše mízních cest je třeba nasadit ihned po operaci komplexní terapii otoku, zejména manuální lymfodrenáž. Ideální je včasné nasazení Wobenzymu na doporučení lymfologa či onkologa. V případě absence otoku není nutné nošení elastického návleku nebo elastické bandáže.
3.11. Včas léčený primární lymfedém umožňuje normální pracovní zařazení. Pacient by se však měl vystříhat fyzické námahy a pobytu v horkém prostředí. Každý sekundární lymfedém umožňuje při včasném léčení, pokud základní onemocnění neprogreduje, adekvátní psychosociální zařazení do normálního života.
3.12. Ekonomická hlediska u lymfedému jsou významná, neboť dosavadní přístup ( medikamentózní) byl jen symtomatický. Účelně vedená terapie zastoupí během 3 měsíců dosavadní rok trvající podávání léků.
3.13. Pacienti postiženi lymfedémem jsou jednak omezeni v pohybu, jednak značnou deformací, např. jedné z končetin, v běžném psychosociálním kontaktu s okolím. Zvláště jsou tato hlediska významná u primárního lymfedému dětí a u pacientů po operacích maligních tumorů, neboť je nevyřazuje z normálního dění při určitém omezení zvýšené tělesné námahy.
3.14. Požadavky na zařízení lymfologického centra by měly být: 1 lékař lymfolog, který absolvoval kurs manuální lymfodrenáže a má složenou základní atestaci v oboru. Dalším minimálním požadavkem jsou dvě zdravotní sestry. Každá je schopna ošetřit při dobré organizaci práce a během 8mi hodinové pracovní doby 6 - 8 pacientů. Manuální lymfodrenáž trvá 60 min., u složitějších pacientů až 90 min., provádí se 1-2x denně. Terapie za pomoci přístroje má délku trvání 30-60 minut, provádí se 1-2x denně. Provedení elastické bandáže postižené lokality zabere10-15 minut, časově náročnější je bandážování prstů u primárního lymfedému (individuálně závislá na druhu otoku). Zácvik rehabilitačních cviků probíhá na oddělení rehabilitace a trvá minimálně 3 dny. Vzhledem k současné situaci v ČR (při včasném záchytu pacienta) lze předpokládat provádění terapie jen lx denně.
3.15. Pro výše uvedený zdravotnický personál, který ošetřuje během dne 6-8 pacientů (každá) během dne, jsou nutné minimálně 2-3 přístroje na tlakovou léčbu otoků (nejlépe programovatelné, neboť lze simulovat práci lymfoterapeuta s vyjímkou svodných oblastí). Je nutné kompletní vybavení na horní a dolní končetinu (na horní končetinu jeden návlek, na dolní končetinu lépe dva návleky- pro horní a dolní končetinu ve dvou délkách. Individuální vybavení v délkách je třeba též pro dětské pacienty. Totéž platí pro elefantiázu končetin). Přístroje by měly být vícekomorové - nejméně 14 komor s klinickým vybavením. Klinické přístroje českých firem jsou cca 8-10x lacinější než přístroje zahraniční. Navíc je u zahraničních přístrojů na závadu, že ženou tekutinu z distálních partií postižené oblasti pulzní vlnou směrem centrálním (k srdci) do nevyprázdněných sběrných mízních cest a uzlin, proto je nutné nejprve provést manuální lymfodrenáž těchto svodných uzlin a míznic k jejich vyprázdnění. Dále je třeba 4-6 lůžek pro zajištění účelnosti provozu lymfocentra.
3.16. Školy: 1) Prof. Dr. med. Michael Földi, Fachklinik für Lymphologie, 7824 Hinterzarten, Freiburger Str. 38 Erste Müncher Lehrinstitut für komplexe physikalische Entstaungstherapie - manuelle Lymphdrainage, Anzigerstr. 1, 8000 München 80, BDR. 2) Chefklinik Dr. med. G. Deri, Eggbergklinik, 7880 Bad Säckingen, BDR. 3) Prof. Dr. med. Hannes Schobert, Ostseeklinik Damp, 2335 Damp 2, BDR. 4) J.J. Pflug, Swollen Leg Clinic, Hammersmith Hospital, London, U.K. 5) Dr. P. Bourgeois, University Hospital Saint-Pierre, Rue Haute 322, 1000 Brussels, Belgium. 6) Leduc O., Service de Kinésithérapie et Réadaptation, Université Libre de Bruxelles, Brussels, Belgium. 7) V.S.Krylov, Mikr. centralnyj Institut, 117330 Universitetsky prospekt 21-4-139, Moskva, Rusko. 8) Emily Iker, M.D., Physical Med. and Rehab. Lymph. Management, 8001 Santa Monica Blvd, Suite 770W, Santa Monica, California 90404.
Literatura: Bechyně M., Cyb A. F., Nestajko O.V.: Atlas limfografii (rusky), Avicenum, Praha, 1983; Bechyně M., Bechyňová R.: Terapie lymfedému, Phlebomedica, 1993; Bechyně M., Bechyňová R., Tomanová R.: Wobenzym therapy of oncological patients with lymphoedemas, XVIII. Days of the European Group, Brussel, 6.-7. May, 1994. Bechyně M., Bechyňová R., Tomanová J.: Wobenzym u onkologických pacientů s lymfedémem, In: Systémová enzymoterapie 94, sešit 3, duben 1994, Praha; Bechyně M. Bechyňová R.: Mízní otok - lymfedém, Komplexní terapie, Phlebomedica, Praha 1997; Benda K., Bařinka L.: Lymfedem končetin, Avicenum, Praha, 1981; Benoit J.N., Zawieja D. C., Goodman A.H., Granger H.J.: Characterization of intact mesenteric pump and its responsiveness to acute edematogenic stress, Am.J.Physiol. 257, 2059-2069, 1989; Bruna J.: Klinická lymfografie, Avicenum, Praha, 1971; Casley-Smith J.R.: High protein oedemas and the benzo-pyrones, Lippincott, Sydney, chapter I, 2- 43, 1986; Casley-Smith J.R., Bj“orlin M.O.: Some parameters affecting the removal of oedema by massage mechanical or manual, In: Progr. of Lymphology X.Univ. Adelaide, 182-184, 1985; Cluzan R.V.: Benzopyrone double blind crossing over study in patients with secondary upper limb oedemas. In: Progr.in Lymfology XII. Elsevier, Amsterodam, 453-454, 1990; Ege G.N.: Radiocolloid lymphoscintigraphy in neoplastic desease, Cancer Res, 40, 8. II, 3065-3071, 1980; Fo“ldi M., Fo“ldi E.: Conservative treatment of lymphoedema, In: Lymph stasis. Pathofysiology, diagnosis and treatment, CRC Poress, Boca Raton, 469-478, 1991; Fo“ldi M., Kubik S.: Lehrbuch der Lymphologie fu“r Mediziner und Physiotherapeuter., Mit Anhang: Praktische Hinwiese fu“r die Physiotherapie, G. Fischer, Stuttgart-New York, 1989; Hidden G.: Quelque donnees recentes on pretendues telles sur la circulation lymphatique superficielle des membres, J.Mal.Vasc. 15, 149-151, 1990; Kubik St., Menestar M.: Some lymphological problems in anatomical view. Progress in Lymphology: Proc of the VIIth Internat. Congr. of Lymphology, Florence, 1979, Avicenum, Prague, 22-25, 1981; Leduc A., Caplan I., Leivens P.: Traitmet physioloque du bras. Masson, Paris, 1981; Leduc A., Leduc O.: Physical treatment of oedema, Eur. J. Lymphology and Related Problems. I. 8-10, 1990; Leduc O., Bourgeios P., Leduc A.: Manual lymphatic drainage. Scintigraphic demonstration of its efficacy on colloidal protein reabsorption. In: Progress in Lymphology, XI, Excerpta medica, Amsterodam, 551-554, 1988; Pecking A., Larsy S., Boudinet A., Floiras J., Rambert P. Guerin P.: Postsurgical physiotherapeutic treatment: interest secondry upper limb lymphoedema prevention. In: Progress in Lymphology XI. Excerpta Medica, Elsevier, Amsterdam 561-564, 1980; Petlund C.F.: The complex decongesting physical therapy in lymphoedema. In: Progress of Lymphology XII., Elsvier, Amsterodam, 91-95, 1990; Piller M.B.: Macrophage and tissue change in the development phases of secondary lymphoedema and during conservative treatment with benzopyrones, Arch. Histol. Cytol. 53, 209-218, 1990; Piller N.B.: Pharmacological treatment of lymph stasis. In: Lymph Stasis. CRC Press, Boca Raton, 501-529, 1991; Weissleder H., Schuchhardt Ch.: Lymphedema. Diagnosis and Therapy, Kagerer Kommunikation, Bonn, 1997.