Sclerodermia circumscripta

Zpracoval: Doc. MUDr. Jiří Štork, CSc

Definice: Chronicky zánětlivé systémové onemocnění pojiva a drobných cév charakterizované vznikem fibrózy a vaskulární obliterace postihující především kůži, gastrointestinální trakt, plíce, srdce a ledviny. Tuhá kůže je jeho hlavním klinickým příznakem, orgánové postižení nejdůležitějším prognostickým ukazatelem.

Epidemiologie: Vzácné onemocnění postihující ve fertilním věku 3-9x více ženy než muže. Vyjímečně postihuje děti.

Patogeneze: je neznámá s podílem vlivů hormonálních, okolního prostředí a genetické predispozice. Na vzniku se podílí změny vaskulární, poruchy imunoregulace a poruchy metabolismu kolagenu. Pro poškození cévní klinicky svědčí časný výskyt Raynaudova fenoménu, vznik teleangiektazií. V séru svědčí pro poškození endotélií průkaz aktivace trombocytů, poruchy fibrinolýzy, zvýšené hladiny von Willebrandova faktoru, dále jsou přítomny protilátky proti lamininu a kolagenu IV, které jsou součástí bazální membrány cév. Zvýšená produkce kolagenu I a III v normálním poměru u sklerodermických fibroblastů přetrvává i několik pasáží v tkáňové kultuře. Pro poruchu imunity svědčí průkaz typických antinukleárních protilátek (ANA) a známky aktivace T lymfocytů. Typickými protilátkami jsou anticentromerové, anti Scl-70 (proti DNA topoizomeráze I), anti RNA polymeráze I-III a anti U3 RNP. Protilátky anti PM-Scl a U1RNP jsou přítomné u sklerodermických překryvných syndromů. Současná teorie patogeneze předpokládá vzájemné působení buněk imunitního systému a buněk endoteliálních s následným uvolněním solubilních mediátorů vedoucím k atrakci, proliferaci a stimulaci fibroblastů, k syntéze kolagenu a vzniku fibrózy.

Patologickým podkladem: je perivaskulární mononukleární zánětlivý infiltrát s následnou fibrotizací a sklerotizací vaviva. Nacházíme proliferaci myointimálních buněk drobných cév vedoucí až k jejich obliteraci, elektronmikroskopicky je patrné poškození endotélií a reduplikace bazální membrány.

Personální a technické předpoklady: lékař s atestací 2. stupně z dermatovenerologie, revmatolog, dostupnost interních oborů (zejména nefrologie, gastroenterologie, plicního, kardiovaskulárního), dostupnost kožní biopsie, instrumentálního, laboratorního a imunologického vyšetření.

Klinický obraz:

Při posuzování systémové sklerodermie (SSc) jsou uplatňována klasifikační kritéria (dostatečná je buď přítomnost tuhé kůže prstů a proximálně od meta-karpo/tarso/-falangeálních kloubů, nebo aspoň dva z následujících příznaků: sklerodaktylie, jamkovitých jizev na bříškách prstů, zmenšení objemu bříšek či bilaterální intersticiální plicní fibrózy při bazích plic na rentgenu). U více než 90 % pacientů je přítomný Raynaudův fenomén (tj. ohraničené záchvatovité bělení aker (nejčastěji prstů rukou), někdy následované následným zfialověním a zčervenáním, vznikajícím po expozici chladu nebo při emocích). V počátku je kůže prosáklá edémem, často provázeným celkovými příznaky, postihující nejdříve akrální části končetin (hl. prsty rukou), případně obličeje či trupu. S ustupujícím edémem se objevuje tuhá kůže, již nelze vyzdvihnou v řasu nebo je neposunlivá proti spodině. Na kůži nad klouby končetin se mohou tvořit bolestivé ulcerace, na bříškách prstů nekrózy, vzniká sklerodaktylie s flekčními kontrakturami prstů s deformitami kloubů rukou a akroosteolýzou (kostní resorpcí vedoucí ke zkrácení terminálních falang). Na proximálních nehtových valech jsou patrné ektasie a úbytek kapilárních kliček ozřejmované kapilaromikroskopií, která má diagnostický význam. V blízkosti kloubů se mohou tvořit depozita kalcia. Obličej s tužší vypjatou kůži mívá maskovitý vzhled, s periorálním radiálním rýhováním, úzkými rty, mikrostomií, zobákovitým nosem, zkráceným podjazykovým frenulem. Časté jsou četné teleangiektazie, difuzní hyperpigmentace a skvrnitá depigmentace na rukou a ve výstřihu.

Dle rozsahu kožního postižení se u systémové sklerodermie nejčastěji rozlišují dvě základní klinické formy:

a) prognosticky příznivější acrosclerosis (tzv. "limitovaná" systémá sklerodermie) postihujicí kůži prstů rukou (nohou) eventuálně až po lokty (kolena), obličej a krk. Typickým pacientem je žena přes 50 let věku s Raynaudovým fenoménem trvajícím 10 až 15 let s tuhnutím kůže prstů, ev. i rukou a předloktí, s četnými teleangiektaziemi na rukou a obličeji s pozitivitou anticentromerových protilátek. Roky až desetiletí mohou uplynout než se manifestuje orgánové postižení. Mnoho pacientů umírá z jiných příčin, bez souvislosti se sklerodermickým postižením.

b) difuzní systémová sklerodermie postihuje především kůži trupu, případně i končetin. Projevuje se typicky u žen mladých a středního věku, náhle vzniklými otoky nohou, rukou, obličeje, Raynaudovým fenoménem, provázených únavností, celkovou slabostí, vahovým úbytkem, subfebriliemi, polyartralgiemi a častou pozitivitou anti Scl-70 protilátek. Otok postupně přechází v tuhou kůži. Časné a závažnější orgánové postižení podmiňuje horší prognózu této formy.

Sclerodermia systemica sine sclerodermia představuje vzácnou formu systémové sklerodermie prezentující se typickým "sklerodermickým" orgánovým postižením s minimálními nebo žádnými kožními změnami, které se však u většiny dostaví v dalším průběhu.

CREST syndrom (Calcinosis, Esofagus, Raynaud, Sklerodaktylie, Teleangiektazie) je varianta systémové sklerodermie s častým výskytem anticentromerových protilátek.

Za minimální symptomatologii systémové sklerodermie je považována přítomnost Raynaudova fenoménu s kapilaroskopickými změnami na nehtových valech a/nebo pozitivitou typickách ANA.

Nejčastěji postiženým orgánem je gastrointestinální trakt. Je to především hypomotilita a dilatace distálních partií jicnu s dysfagií a pyrózou z refluxní ezofagitidy, vzniku Barretova jícnu. Hypomotilita střev může vést k malabsorpci, může být dysmikrobie s průjmy, krvácení, perforace, volvulus, pneumatosis cystoides intestinalis.. Časté je též postižení plicní projevující se námahovou dyspneou při intersticiální plicní fibróze, alveolitidě, a plicní hypertenzi. Možný je pleurální výpotek a fibróza, penumothorax, aspirační pneumonie, karcinom plic. Kardiální postižení se projevuje nejčastěji drobným perikardiálním výpotkem, fibrózou myokardu s arytmiemi, myokarditidou. Vzácnější postižení ledvin se manifestuje proteinurií, renální insuficiencí a hypertenzí. Muskuloskeletální postižení zahrnuje především polyartralgie, artritidy, myozitidu, osteoporózu, kalcifikace, akroosteolýzu. Častější je thyreopatie, neuropatie, primární biliární cirhóza a sekundární Sjögrenův syndrom.

Poskytovaná péče: je v lehčích případech ambulantní. V případech s rozsáhlejším a závažnějším postižením na klinickém kožním, revmatologickém či interním lůžkovém oddělení.

Diagnóza: je dána kritérii, postižením a průkazem ANA. Celkové vyšetření: sedimentace erytrocytů, C reaktivní protein, krevní obraz s diferenciálním počtem leukocytů, moče chemicky, močového sedimentu, ev. proteinurie/24 h., clearence kreatininu, Na, K, Cl, Ca, PO4, močovina, kreatinin, transaminázy (ALT, AST), gammaglutamyltransferáza, cholesterol, glykémie, kreatinkináza, laktátdehydrogenáza, thyreoidální funkce, imunoglobuliny, protilátky (revmatoidní faktor, antimitochondriální, antithyreoidální, ANA na substrátu HEp-2 buněk, protilátky proti extrahovatelnému nukleárnímu antigenu a jejich rozbor, anti-ds-DNA), kožní biopsie, EKG, echokardiografie, rentgen srdce a plic, rtg jícnu na polykací akt (ev. scintigrafie jícnu), funkční plicní vyšetření (spirometrie, difuzní kapacita plic pro CO), bronchoalveolární laváž, HRCT plic, kapilaromikroskopie nehtových valů, stolice na tuky a okultní krvácní, event. EMG a svalová biopsie. V diferenciální diagnóze je nutné vyloučit především pseudosklerodermie, generalizovanou morpheu, eosinofilní fasciitidu.

Léčba:

Péče o pacienta: pozitivní přístup k onemocnění, zákaz kouření, teplé prostředí, masáže, cvičení, ochrana před traumaty a chladem, výživa. Celková: Vasoaktivní léky: rheologické látky (pentoxifylin), vazodilatační (blokátory kalciových kanálků, prostaglandiny), antihypertensiva (inhibitory angiotensin konvertázy). Protizánětlivé: nesteroidní antirevmatika, glukokortikosteroidy, imunosupresiva (cyclofosfamid, azamun, methotrexat). Antifibrotické: určitý vliv může mít penicillamin, interferony, penicilin, extrakorporální fotoferéza. Při gastrointestinálním postižení: umělé sliny, blokátory H2 receptorů, antacida, slizniční protektiva, blokátory protonové pumpy, prokinetika (metoclopramid, cisparid, octreotid), dilatace jícnu, pankreatické enzymy, antibiotika (např. tetracyklinem, erytromycinem aj.). Lokální: promazávání. Chirurgická při korekci kontraktur, jícnu.

Ošetřovatelská péče: nutná při pohybovém omezení, závažném interním postižení.

Etická hlediska: nutné podrobné vysvětlení charakteru onemocnění, zvážit poměr přínosu a rizik léčby onemocnění.

Výstup.

Standardní stav pacienta po ukončení léčby: většinou částečná či úplná invalidizace daná omezením pohybovým a postižením vnitřních orgánů. Změna vzhledu (postižení obličeje), nutné celoživotní monitorování.

Prognóza a monitorování: Vyšetření a pravidelné sledování ve specializovaných centrech. Kontroly u difúzní SSc, jejíž prognóza přežití 5 let od začátku onemocnění je 30-50%, jsou doporučovány první rok měsíčně, další roky jednou za 3-6 měsíců. U limitované formy, s prognózou přežití po 5 letech onemocnění přes 80%, jednou za 6 měsíců dlouhodobě pro možnost postupně narůstajících komplikací, zejména rozvoj plicní hypertenze, intersticiální plicní fibrózy a gastrointestinálních komplikací.

Primární a sekundární prevence: viz. prognóza a monitorování.

Posudková hlediska: dána závažnosti postižení většinou částečná či úplní invalidizace.

Další léčba: nutné celoživotní monitorování, event.i léčba.

Literatura:

Medsger, T.A., Silman, A.J., Steen, V.D. et al: A disease severity scale for systemic slerosis: development and testing. J. Rheumatol., 26, 1999, s. 2159-67.

Sollberg, S., Krieg, T.: Systemische sklerodermie. Hautarzt, 46, 1995, s. 587-601.

Lukáč, J: Systémová skleróza - sklerodermie. Vydavatel L. Šeba, Slovensko, 1998.

Medsger, T.A. et al.: A disease severity scale for systemic sclerosis: development and testing. J. Rheumatol, 26, 1999, s. 2159-67.

Sontheimer, R.D., et al.: Guidelines of care for scleroderma and sclerodermoid disorders. J. Amer. Acad. Derm., 35, 1996, s. 609-614.

Štork, J: Sklerodermie. Galen, Praha, 1996.

Štork J, Bečvář R: Systémová sklerodermie. Přehledný článek. Postgraduální Medicína, 1, 1999, s. 91-95.