Periorální dermatitis

Charakteristika standardu

Periorální dermatitida (dermatitis rosaceiformis, „Stewardessenkrankheit“ – nemoc letušek) je zánětlivé, chronické, často torpidně probíhající onemocnění se sklonem k recidivám. Jedná se o dermatózu popisovanou od poloviny šedesátých let. Postihuje převážně ženy mezi l9 až 50 roky, s maximem kolem 30 let. Výskyt je dosti častý.

Nemocné s periorální dermatitidou léčí dermatolog s atestací I. a II. stupně, který má k sobě zdravotní sestru. Vzhledem k chronicitě onemocnění a lokalizaci v obličeji, je v řadě případů nutná hospitalisace na lůžkovém kožním oddělení nebo kožní klinice. Zde by měla být k dispozici i možnost provedení a odečtení rutinních a specielních epikutánních testů (kosmetické přípravky, zubní pasty, apod.) erudovaným lékařem.

Lůžkové kožní oddělení či kožní klinika by měly mít k dispozici bioptron lampu, praktickou medicinální kosmetiku – kosmetoložku, návaznost na laboratoře.

Klinický obraz, diagnoza, terapie

Pro periorální dermatitidu je typická lokalizace v obličeji, a to zejména na bradě, v nasolabiálních rýhách s  postupným šířením na tváře. Obvykle je přítomen úzký, bledý lem nepostižené kůže kolem červeně rtů. Někdy mohou být projevy exantému  samostatně na dolních víčkách po celé jejich ploše včetně zevního očního koutku (dermatitis periorbitalis). V případech nevhodně léčených (pokračující aplikace steroidů, diferentních extern, nevyhovující  kosmetiky), bývá postižen celý obličej, kromě nosu. Primárním projevem jsou drobné papulky, velikosti l- 2 mm, živě červené až červenohnědé barvy, diseminované nebo herpetiformě seskupené až s tendencí ke splývání v ložiska. Kůže v místech výsevu je většinou erytematózní. Na povrchu se  papulky jemně olupují bělavými, pityriaziformními šupinkami. Subjektivně se periorální dermatitida projevuje především napětím kůže, někdy pálením a svěděním. Vadí především kosmeticky.

V etiopatogeneze  onemocnění hraje důležitou roli nevhodná, často dlouhodobá aplikace silně účinných kortikoidních extern, převážně s obsahem fluorovaných kortikosteroidů, na různé drobné kožní afekce v obličeji ( ložiska mikrobiálního ekzemu, seborrhoické dermatitidy, svědění kůže jako první projev kontaktní alergie, iritace po kosmetických prostředcích apod.), anebo jen z kosmetických důvodů. Po rychlém, přechodném zlepšení, které kortikoidní přípravek vyvolá, následuje vždy nové vzplanutí exantému s větší intensitou. Tím začíná  circulus vitiosus vedoucí k určité závislosti na kortikoidním externu. Výsledkem je nezvladatelná forma onemocnění s projevy erytému, papulopustulek, atrofie epidermis, teleangiektasií. Dochází také ke ztrátě obranných schopností kůže vůči mikrobům, kandidám, senzibilizátorům i vlivům povětrnostním.

Z etipatogenetického hlediska je také nutné brát v úvahu  intoleranci některých kosmetických přípravků, jako jsou fluorované zubní pasty, konzervační a emulgační přísady v krémech.
Pacienti s  periorální dermatitidou potřebují pravidelnou ambulantní péči příslušného dermatologa. Vzhledem k problematické snášenlivosti lokálních terapeutik postiženou kůží, k  torpidnosti onemocnění a psychické rozladě pacienta, je nutná ve většině případů hospitalisace.

Diagnozu periorální dermatitidy  stanovíme na základě klinického obrazu, anamnézy vzniku onemocnění, přehledu používaných kosmetických přípravků a především výčtem aplikovaných kortikoidních preparátů.

Differenciáloní diagnostika: dermatitis contacta, dermatitis seborrhoica, rosacea,  acne vulgaris, eczema microbiale.

Vyšetření: FW, KO + diff., jaterní testy, transaminasy, glykemie,vyšetření fokální infekce, stěry z postižené kůže na bakteriologické, popřípadě i mykologické vyšetření,  epikutánní testy rutinní a specielní. Spektrum těchto vyšetření je dáno závažností a torpidností onemocnění.

Léčba místní: první podmínkou je vysazení a absolutní zákaz aplikace všech kortikoidních extern. Je nutné vysadit veškerou kosmetiku, čistící prostředky včetně mýdla a pacientku poučit o možnosti nového vzplanutí vyrážky. Lokální aplikace jakéhokoliv dermatologického externa je všeobecně velmi špatně tolerována, a je třeba ji omezit na minimum. Proto aplikace extern musí být co nejjednodušší, a to aplikace  indiferentního zásypu a omývání omezit jen na vlažný obklad solutio Jarisch nebo roztoku 3% borové vody.Po snížení reaktivity kůže je vhodná aplikace metronidazolu v gelu či krému.

Léčba celková: v torpidních a těžkých případech se podává celkově tetracyklin v klesajících dávkách (osmi - dvanáctitýdenní kůra),  erytromycin nebo metronidazol. Antihistaminika ke zmírnění svědění a snížení dráždivosti postižené kůže.

Etická hlediska: není vhodná homeopatie ani jiné metody alternativní medicíny

Výstup

Standardní stav pacienta po ukončení předmětné fáze léčby : úspěch léčby periorální dermatitidy závisí na závažnosti a torpidnosti onemocnění , na  trvání aplikace kortikoidních extern, zejména fluorovaných. Nemalý vliv je dán i psychickým stavem pacienta. Hospitalisace vždy vede ke zlepšení choroby tak, aby mohla kontinuálně navázat další efektní péče ambulantní. Zároveň je nutné varovat pacienta před změnami zavedeného uzdravujícího režimu na dlouhou dobu, s upozorněním na možnost přetrvávající dispozice k recidivě. 
Prognoza quoad sanationem je velmi dobrá, recidivy jsou skoro vždy následkem nového použití kortikoidních extern.

Prevence je dána přesným dodržováním doporučeného režimu, vyvarováním se aplikace všech kortikoidních extern a těch kosmetických přípravků, na  které byla zjištěna epikutánními testy přecitlivělost.

Literární odkazy:
Vosmík, F. a kol.: Dermatovenerologie. Univerzita Karlova v Praze – nakladatelství Karolinum, l999. Vohradníková, O.: Onemocnění mazových žláz, s. 188 –l94.
Záruba, F., a kol. Dermatovenerologie. SCIENTIA MEDICA, Praha, l994.
Záhejský, J.: Onemocnění mazových žláz, s.l63 – l65.