Pemphigus, pemphigoid
Charakteristika předmětu standardu (definice a vymezení chorobného stavu)
Pemphigus vulgaris (P.v.) je závažné získané bulózní onemocnění. Spontánně nedochází ke zhojení projevů, neléčené může vést ke smrti. P.v. je chorobou autoimunitní, kdy pemphigové autoprotilátky lze detekovat u nemocných v séru a jejich kůži.
Hlavní epidemiologické charakteristiky (frekvence) dle aktuálního stavu
P.v. je poměrně vzácné onemocnění. Výskyt není vázán na pohlaví, prevalence je stejná u mužů i u žen. Začátek choroby je nejčastější mezi 50-60 lety, ale jsou známy případy ve stáří i v dětství. Incidence P.v. je nižší než 1/100 000 obyvatel. Častěji se vyskytuje u židovského etnika. U pacientů s P.v. je zjišťována vyšší frekvence HLA II. třídy – HLA DR4 , DRW6.
Podstata strukturálních a funkčních změn
(patologická anatomie, patofyziologie, apod.) – stručně
Pro P.v. je charakteristická akantolýza epidermis, při které dochází k poruše integrity uvnitř epidermis a vzniká puchýř, který je umístěn suprabazálně. Za akantolýzu jsou zodpovědné autoprotilátky. U P.v. je imunitní reakce namířena proti epidermálnímu glykoproteinu – desmogleinu 3, který se řadí mezi cadheriny. Tato kalcium vážící transmembranózní adhezivní molekula je součástí desmosomů. Antigen desmoglein 3 má molekulovou hmotnost 130 kD. Je navázán na plakoglobin (další desmosomální adhezivní protein) s molekulovou hmotností 85 kD. Fixace protilátek na extracelulární adhezivní domény desmogleinu 3 vede k poškození kontaktů mezi sousedními epidermálními buňkami a k tvorbě akantolytických štěrbin. Uvažuje se také o vlivu aktivátoru plasminogenu, faktorů komplementu nebo zánětlivých mediátorů na akantolýzu.
Různé studie ukazují, že pemphigové protilátky jsou patogeneticky významné:
u většiny pacientů výška titru pemphigových protilátek koreluje s aktivitou choroby
u novorozenců matek s P. v.
v kulturách epidermálních buněk mohou P.v. protilátky vést k poruše intercelulárního spojení a vzniku akantolytických štěrbin
v experimentech na zvířatech byly pozorovány pasivní přenosy Ig P.v. protilátek na neonatální myši a vyvolání změn typických pro toto onemocnění.
Etiologie P.v. je neznámá, iniciálním projevům choroby může předcházet expozice UV nebo rtg záření, popáleniny. P.v. se také vyskytuje s jinými autoimunitními chorobami jako je myastenia gravis, thymom, perniciózní anémie. Může být vyprovokován léky např. D-penicilaminem, Captoprilem, Ibuprofenem, Indometacinem, Phenylbutazonem, tuberkulostatiky.
Perzonální předpoklady
Odborníci oboru dermatovenerologie splňují postgraduální předpoklady pro diagnostiku
a terapii puchýřnatých chorob, v péči o pacienta se uplatní:
- dermatovenerolog s atestací I. nebo II. stupně
- zdravotní sestra s praxí na dermatovenerologickém pracovišti
- zdravotní sestra – specialistka – zejména při hospitalizaci zvláště těžkých případů
onemocnění na pracovištích 4. typu.
Při diagnostickém procesu a sledování aktivity u těchto chorob je nutná spolupráce s dalšími odborníky pracujícími ve zdravotnictví (pracovníci specializovaných laboratoří – vysokoškoláci, laboranti).
Při vedení terapie je nutná mezioborová spolupráce se specialisty z ostatních medicinských oborů dle zdravotního stavu pacienta a eventuelních komplikací léčby.
Jedná se zejména o odborníky interního lékařství, revmatology, ortopedy, stomatology, oftalmology, odborníky ORL, z oboru rehabilitačního lékařství, klinické biochemie, hematologie, radiologie, gynekology, ale je také nutná spolupráce s praktickými lékaři pro dospělé.
Technické předpoklady
K základním předpokladům v péči o pacienty s bulózními chorobami patří dle stávajících hygienických předpisů vybavená dermatovenerologická ambulance, lůžkové nemocniční dermatovenerologické oddělení. Dále dostupný: operační sálek, histologická, imunologická a imunohistologická laboratoř.
Ve specializovaných laboratořích je nutné vybavení: standardním mikroskopem, fluorescenčním mikroskopem event. elektronovým mikroskopem, reagenciemi, substráty a zařízeními nutnými ke zpracování histologických a imunologických preparátů, serologických vzorků – např. zařízení pro imunobloting, ELISA reader, výpočetní technika.
Jiné předpoklady
Klinický obraz, diagnóza, terapie
Klinický obraz onemocnění
Základní morfou u P.v. je puchýř s napjatou krytbou a čirým obsahem na erythematózní nebo normální kůži. Během 2-3 dnů se obsah puchýře zkalí, krytba plihne a puchýře praskají. Erodované plochy se pokrývají krustami, nasládle páchnou a často dochází k impetigenizaci. Eroze se postupně rozšiřují, eventuelní hojení je pomalé, nikdy nedochází k jizvení. Patrny jsou posuny pigmentu, místa s novým epitelem jsou lehce atrofická.
Eflorescence se mohou tvořit na kterékoliv části těla bez výrazné predilekce. Obvykle se vytvoří jednotlivá léze bez charakteristického vzhledu. Přetrvávají měsíce a nepozorovaně mění charakter v typické puchýře. Po několika týdnech až měsících dochází ke generalizovanému výsevu.
U 95% pacientů je postižena sliznice dutiny ústní (jde o samostatný projev choroby nebo v kombinaci s postižením kůže). Alterována může být i sliznice genitální a konjuktivy. Z dutiny ústní mohou projevy přecházet až do faryngu a laryngu. Puchýře na sliznicích rychle
praskají a vznikají silně bolestivé erodované plochy. Je ohrožen příjem potravy nemocným, může dojít až k projevům výrazné kachexie.
Rozsáhlými erodovanými plochami na kůži pacient ztrácí velké množství bílkovin.
Postup při péči poskytované na počátku a v průběhu onemocnění
(postup v neodkladných stavech a neodkladné rozhodování o úrovni péče, která
má být od počátku poskytována (ambulantní péče, péče v místní nemocnici, péče
v centru specializované nebo vysoce specializované péče apod.)
Péče o pacienta před stanovením diagnózy.
Vhodné je zahájení diagnostického procesu ambulantně (vždy klinické vyšetření dermatove-nerologem s I. eventuelně II. atestací v oboru).
U lehkých forem P.v. možno provádět i další potřebná laboratorní vyšetření ambulantně především ve spolupráci se specializovanými laboratořemi při nemocnicích 4. typu (zpracování bioptických vzorků kůže, vzorků séra imunohistologickými metodami). Vhodné je provést dle stávajícího zdravotního stavu pacienta také jeho ambulatní vyšetření odborníky z jiných medicínských oborů. Terapie je prozatím pouze symptomatická. U těžkých forem P.v. (generalizované projevy na kůži, kachexie plynoucí z postižení slizničního) je vhodná ihned péče hospitalizační (nejlépe nemocnice 4. typu). Zde se uskuteční diagnostický proces, co možná nejrychleji. Do stanovení diagnózy vždy terapie pouze symptomatická. Před zavedením adekvátní terapie u nemocného je vhodné vyšetření konziliární ostatními odborníky – zvláště podrobné vyšetření interní.
Při postižení sliznice dutiny ústní se doporučuje provést odběr bioptického vzorku na stomatologických pracovištích event. ORL.
Péče o pacienta po stanovení diagnózy
K zahájení adekvátní terapie je vhodné lůžkové nemocniční oddělení (dle tíže postižení nemocnice 2.-4.typu). Pouze velmi lehké případy onemocnění lze od počátku léčit ambulantně. Po stabilizaci zdravotního stavu je pacient předán do ambulantní péče dermatovenerologa s I. eventuelně II. atestací. V průběhu léčby útočné (hospitalizační) i udržovací (ambulantní) je třeba zdůraznit nutnost mezioborové spolupráce v péči o nemocného. Základní léčbu P.v. však vždy řídí dermatovenerolog.
Následná – ambulantní péče dle tíže onemocnění probíhá na terénních ambulancích, ambulancích nemocnic 2. - 4. typu. Pacienta je třeba sledovat celoživotně.
Při exacerbaci onemocnění dochází k rehospitalizaci pacienta. Torpidní stavy jsou vždy předávány do péče pracoviště vyššího typu.
Diagnostika, diferenciální diagnostika (sekvence diagnostických intervencí)
Cílem diagnostického procesu je přesné stanovení diagnózy.
1. Klinické vyšetření
Cílené ev. komplexní vyšetření pacienta dermatovenerologem v ambulantní praxi, při
hospitalizaci komplexní vyšetření.
Je nutné odebrat podrobnou anamnézu od nemocného, zejména se zaměřit na anamnézu
farmakologickou, fyziologické funkce, vyvolávající faktory onemocnění (údaje o traumatu,
infekcích, neoplazmatech, slunečním a rtg záření), subjektivní pocity pacienta – údaje
bolestivosti a pruritu kožních lézí, dále popis kožních změn dle nemocného
Zcela nezbytná je aspekce celého kožního povrchu a dostupných sliznic. V případě
přítomnosti bul na kůži je vhodné vyšetřit Nikolského fenomén.
2. Rozhovor s pacientem – poučení o dalších následujících diagnostických postupech,
charakteru choroby a terapeutických možnostech
3. Laboratorní vyšetření
a1) Základní vyšetření hematologických a biochemických parametrů u pacienta – včetně
Elfo bílkovin a imunoglobulinů kvantitativně
a2) Další speciální biochemická a hematologická vyšetření dle celkového zdravotního
stavu nemocného
b) Vyšetření cytologické ze spodiny puchýře – Tzanckův test (pozitivní)
c) Histologické a imunohistologické (DIF) vyšetření bioptického vzorků kůže po odběru
d) Vyšetření nepřímou imunofluorescenční metodou (IIF) vzorku séra pacienta na příto-
mnost protilátek proti intercelulární substanci (ICS)
e) Vyšetření séra za pomoci imunoblotingové techniky a stanovení protilátek proti
desmogleinu 3
f) Využití dalších metod ke stanovení přítomnosti pemphigových protilátek v séru
např. metod imunoprecipitačních ,ELISA
g) Vyšetření vzorku kůže pomocí elektronové a imunoelektronové mikroskopie
h) Vyšetření vzorku kůže technikou imunomapování puchýřů (především v rámci
diferenciální diagnostiky)
Vyšetření a1) – d) vyjma vyšetření a2) považujeme ze nezbytná ke stanovení
správného diagnostického závěru.
4. Vyšetření konziliární odborníky dalších medicínských oborů.
Tato vyšetření provádíme dle úrovně celkového zdravotního stavu pacienta a jeho
objektivních potíží.
Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit: bulózní pemphigoid, dermatitis herperiformis Duhring, bulózní formy erythema exudativum mulfiforme, porphyria cutanea tarda; při slizničním postižení: aftózní stomatitidu, erozivní lupus erythematodes, erozivní lichen ruber, Bechcetovu chorobu.
Léčba včetně sekvence léčebných intervencí
Zavedení léčby u pacientů s diagnózou Pemphigus vulgaris je z vitální indikace, nutné je však vždy zvažovat přítomná rizika terapie.
Terapie celková:
Kortikosteroidy – nejprve se aplikují vysoké iniciální dávky k rychlému navození remise (obvykle kontinuálně lze i v pulzech).
|
Těžký Pemphigus vulgaris |
200-250 mg Prednisonu / denně event. adekvátní dávky jiných preparátů např. Prednisolonu, metylprednisolonu) |
|
Středně těžký Pemphigus vulgaris |
120 – 200 mg Prednisonu /denně |
|
Lehký Pemphigus vulgaris |
80 – 120 mg Prednisonu / denně |
Tyto dávky se podávají do kompletní remise asi 4-6 týdnů, postupně se snižují. Udržovací dávka 5-25 mg Prednisonu /denně (event. jeho ekvivalentů) je obvykle doživotní.
V terapii nutno brát zřetel na ohrožení pacienta vedlejšími účinky kortikosteroidů – steroidní diabetes mellitus, kataraktu, GIT obtíže až vznik vředové choroby gastroduodena, hypertenze, trombembolická nemoc, osteoporóza, zvýšení nitroočního tlaku.
Imunosupresiva – šetří dávku kortikosteroidů, redukují jejich nežádoucí účinky, snižují letalitu
pacientů. Obvykle jsou užívány v kombinaci s kortikosteroidy.
Azathioprin – v iniciální fázi se podává 100-200 mg/denně. Jeho účinek nastupuje po týdnech
latence, u onemocnění v remisi lze vysadit kortikosteroidy a v monoterapii k zabránění recidiv podávat Azathioprin.
Cyclophosphamid 50 – 100 – 150 – 200 mg/denně
- lze užít i v pulzní terapii v kombinaci s Dexamethasonem
- nižší p.o. dávky Cyclophosphamidu se úspěšně aplikují v kombinaci s kortikosteroidy
u těžkých forem onemocnění
Methotrexát 25-30 mg i.v. nebo p.o. 1 x týdně
Cyclosporin A 2,5 mg/kg/d
Nutno pamatovat na možné závažné vedlejší účinky imunosupresivní terapie: toxický účinek na kostní dřeň, játra, ledviny, teratogenita, sterilita, infekce, malignity.
Preparáty zlata (nátriumthiomalát, aurothioglukóza) v kombinaci s kortikosteroidy se pro velké množství nežádoucích vedlejších interních i kožních příznaků u pacientů přestávají v běžné terapii užívat.
U rozsáhlých progredujících forem P.v., které neodpovídají na konvenční terapii a v séru pacienta jsou přítomny pemphigové protilátky lze využít speciálních léčebných metod jako je plazmaferéza event. extrakorporální fotoferéza.
Nutné je přeléčit bakteriální a mykotické superinfekce (dle citlivosti vyvolávajícího agens), korigovat anémii krevními transfúzemi, při dysproteinémii podávat infuze plazmy event. imunoglobulinů (např. Endobulin, Ivega, Gama-Venin). Je třeba provádět prevenci osteoporózy, vředové choroby gastroduodena, hypokalémii, podávat v případě potřeby analgetika – vše příslušnými preparáty. Neopomíjet v terapii dietní opatření – kašovitá až tekutá strava při postižení sliznice dutiny ústní, vhodný nutriční program se zvýšeným obsahem bílkovin, vitamínu C, B-komplexu.
Terapie zevní:
- její role je pouze podpůrná. Má pomoci potlačit sekundární infekci a podpořit hojení kožních eflorescencí, erozí. Používají se kortikosteroidní externa v krémech, lotiích, pěnách a gelech.
Na erodované plochy se užívají roztoky organických barviv (metylenová modř), různá epitelizační externa (mastné tyly s vazelinou, hydrogely, hydrokoloidy).
Při postižení dutiny ústní jsou v terapii využívány antiflogistické, antibakteriální, anestezující ústní vody a kortikosteroidní preparáty určené k aplikaci na sliznice.
Specifika a rizika ošetřovatelské péče pokud připadá v úvahu
(napojení na ošetřovatelské standardy)
Při péči o pacienty s onemocněním P.v. je nezbytná spolupráce lékaře a sestry školené v dermatovenerologii, zejména při péči hospitalizační.
Sestra pod dohledem lékaře aplikuje zevní terapii na kůži i sliznice. Při postižení dutiny ústní věnuje zvýšenou pozornost této oblasti. Připravuje roztoky k výplachům a pomáhá pacientovi s hygienou dutiny ústní. Společně s dietní sestrou se podílí na podávání kvalitní stravy pacientovi v souladu se všemi nutričními požadavky.
Při těžkém stavu pacienta s rozsáhlými erodovanými plochami kůže provádí prevenci dekubitů – dbá o použití antidekubitální matrace, polohování pacienta, jeho hydrataci a pohybovou rehabilitaci. Dbá o zvýšenou osobní hygienu pacienta – zejména odstranění zbytků moči a stolice. Sestra se dle ordinace lékaře také podílí na aplikaci celkové terapie- podávání léků p. o., sestra – specialistka na aplikaci i.v. infuzí.
Povinností sestry je sledování fyzického a psychického stavu pacienta a ohlášení jakékoliv změny ošetřujícímu lékaři.
Sestra hraje velkou roli v psychologické podpoře nemocného, vede s ním opakované edukační rozhovory.
Etická hlediska
Etické normy, kterými se lékař musí řídit při diagnostickém i terapeutickém procesu u pacientů s dg. Pemphigus vulgaris vycházejí ze stavovských dokumentů České lékařské komory (ČLK) a platného Etického kodexu České lékařské komory.
Výstup
Standardní stav pacienta po ukončení předmětné fáze léčby
(zdráv, se ztrátou funkce, invalidní apod.).
Po ukončení útočné terapie za hospitalizace je pacientův stav obvykle stabilizován, pokud se týká kožních a slizničních projevů P.v. Jedná se však o chronicky nemocného, jeho léčba je téměř vždy doživotní. Zdravotní stav nemocného zhoršuje choroba samotná, ale také velkou měrou nežádoucí účinky terapie (zejména celková medikace kortikosteroidů a imunosupresiv).
Generalizované formy P.v., slizniční postižení s kachektizací nemocného končí obvykle invaliditou pacienta.
Prognóza
Prognóza u P.v. je nejistá až vážná. Před zavedením kortikoterapie byl P.v. téměř vždy smrtelný. Avšak i přes stálé pokroky v terapii je chorobou s významnou morbiditou a mortalitou. K úmrtí pacientů dochází u těžkých forem P.v. většinou v prvních letech trvání nemoci. Smrt pacienta je často také zapříčiněna komplikacemi léčby. Přežije-li pacient 5 let potom je prognóza choroby dobrá. Prognózu rovněž zlepšuje včasné stanovení diagnózy, při menším rozsahu postižení kůže a sliznic.
Primární a sekundární prevence
Účinnou primární prevenci u P.v. nelze uskutečnit. Po propuknutí choroby a stanovení diagnózy je nutno vést s pacientem opakované edukační pohovory (zaměřené na vysvětlení charakteru nemoci, nutnost léčby, potřebnosti pravidelných kontrolních vyšetření, rozhovory o nežádoucích účincích léčby).
Pro prevenci nežádoucích účinků léčby je vhodné trvalé sledování pacienta – kontrolní vyšetření klinické i laboratorní, preventivní nebo časné terapeutické – medikamentózní ovlivnění komplikací léčby.
V péči o pacienty s P.v. je nutné trvale uplatňovat zásadu spolupráce odborníků různých medicínských specializací, tak jak vyžaduje zdravotní stav pacienta.
Eventuální posudková hlediska
Pacient s dg P.v. je chronicky nemocný člověk, ohrožený exacerbací choroby a nežádoucími účinky léčby. Je vhodné pracovní zařazení s vyloučením traumatizace kůže.
Dle rozsahu kožního a slizničního postižení i alterace celkového stavu nemocného je třeba vždy individuálně posoudit míru poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti. Přiznání částečného nebo úplného invalidního důchodu se řídí Vyhláškou ministerstva práce a sociálních věcí, kterou se provádí zákon o důchodovém pojištění – sbírka zákonů ČR 284/95 a novela této vyhlášky č. 157/97 Sb.
U nemocných pracujících, v období exacerbace choroby je vždy nutné vystavení dočasné pracovní neschopnosti a návrat do pracovního procesu až po navození opětovné remise P.v.
Doporučení další léčby, ošetřovatelské péče nebo sociální pomoci
(domácí péče, následná péče, ambulantní péče, dispenzarizace apod.)
Chronicky nemocný pacient s dg P.v. je po stabilizaci zdravotního stavu (po útočné iniciální terapii) předán k dalšímu celoživotnímu sledování do ambulantní péče dermatovenerologické ambulance (dle tíže onemocnění terénní ambulance – ambulance při specializovaných centrech 4. typu).
Při exacerbaci choroby je vždy nutná rehospitalizace nemocného a patřičná úprava terapie (péči lze poskytovat v nemocnicích 2.- 4.typu dle závažnosti choroby).
Při výskytu nežádoucích účinků léčby je pacient léčen dle charakteru a rozsahu komplikací patřičným odborníkem jiného medicínského oboru ambulantně popřípadě hospitalizačně.
Vývojový diagram
|
PACIENT |
||||
|
Literatura:
1. Braun-Falco O., Abeck D., Meurer M. (1991):
Isolieter Pemphigus vulgaris der Mundschleimhaut – pemphigustest: Diagnosesicherung
mittels direkter Immunfluoreszenzuntersuchung an unbefallener Korperhaut, Hautarzt 42:
623-626
2. Korman N.J. (1990): Pemphigus, Dermatol Clin 8; 689-700
3. Lever W.F., Schaumburg-Lever G. (1984):
Treatment of pemphigus vulgaris. Results obtained in 84 patients between 1961, and 1982.
Arch. Dermatol 120:44-47
4. Meurer M. (1996):
Pemphigus vulgaris. In Braun-Falco O., Plewig G., Wolff H.H., Dermatologie und venero-
logie, Springer Verlag, 622-626
5. Schaumburg.Lever G. (1992):
Histopathologie der bullossena utoimmundermatosen. In: Macher E., Kolde G., Brocker
E.B., (Hrsg) Jahrbuch der Dermatologie 1991/92. Bierman, Zulpich, S 35-42
6. Stanley J.R. (1990):
Is pemphigus an anti-adhering junction autoimmune disease? J. Dermatol. Sci 1: 237-244
7. Stanley J.R. (1993):
Pemphigus, In Fitzpatrick T.B. et al, Dermatology in general medicine, Mc Graw-Hill,
606-615
Jiné odkazy
1. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví, O technických a věcných požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení č. 49/1993 Sb.
2. Etický kodex České lékařské komory (stavovský dokument ČLK č. 10), Časopis České lékařské komory, březen 1996, ročník 5, str. 14-15
3. Vyhláška Ministerstva práce a sociálních věcí, kterou se provádí zákon o důchodovém pojištění č. 284/1995 Sb.
4. Vyhláška Ministerstva práce a sociálních věcí, kterou se mění a doplňuje vyhláška Ministerstva práce a sociálních věcí č. 284/1995 Sb., kterou se provádí zákon o důchodovém pojištění č. 157/1997
P e m p h i g o i d
(bulózní pemphigoid, pemphigus starých lidí, parapemphigus)
Charakteristika standardu
Charakteristika předmětu standardu
(definice a vymezení chorobného stavu)
Bulózní pemphigoid je většinou chronicky probíhající onemocnění, relativně benigního průběhu. Je charakterizován subepidermálním puchýřem. Patogeneticky významné pro poruchu subepidermální kontinuity jsou autoprotilátky proti součástem zóny bazální membrány.
Hlavní epidemiologické charakteristiky (frekvence) dle aktuálního stavu
Pemphigoid je nejčastější onemocnění ze skupiny puchýřnatých chorob. Je nemocí lidí nad 60 let věku, vzácně do 40 let, ojedinělé případy byly popsány i v dětství. Vyskytuje se bez etnické predilekce, není asociován s HLA antigeny, postihuje obě pohlaví stejně. Přesná incidence bulózního pemphigoidu není známa.
Podstata strukturálních a funkčních změn
(patologická anatomie, patofyziologie apod.) – stručně
K puchýřnatým změnám u bulózního pemphigoidu dochází vlivem poruchy soudržnosti mezi epidermis a dermis. Základem onemocnění je autoimunitní reakce s tvorbou autoprotilátek proti proteinu (BPAG1) s molekulovou hmotností 230 kD. Antigen bulózního pemphigoidu leží převážně intracelulárně na přípojných placích hemidesmozonů bazálních buněk a je úzce spjatý s desmozomálním adhezivním proteinem desmoplakinem I. Asi 80 – 90% pacientů má v séru prokazatelné protilátky proti BPAG1 (m.h. 230 kD) typu IgG, 30-50% pacientů má protilátky proti dalšímu antigenu BPAG2 (160-180 kD), který se vyskytuje pravděpodobně převážně extracelulárně v oblasti lamina lucida zóny bazální membrány. Antigen BPAG1
(m.h. 230 kD) je označován jako majoritní antigen, antigen BPAG2 (m.h. 160-180 kD) jako minoritní antigen. Předpokládá se, že vazba autoprotilátek na komplex pemphigoidních antigenů s aktivací faktorů komplementu a působení buněk zánětu (eosinofilů a neutrofilů) a jejich mediátorů vedou k poruše kontinuity mezi epidermis a dermis a tím k tvorbě subepidermálních puchýřů.
Bulózní pemphigoid má neznámou etiologii. Vyskytuje se však také jako paraneoplastický syndrom – asi u 16-20% převážně starých lidí může být současně s onemocněním nebo před chorobou, ale i později odhalen maligní tumor (prostaty, mammy, bronchiální karcinom). Je popsána i provokace onemocnění léky – Penicilínem, Furosemidem, Diazepamem, Salazosulfapyridinem. Byl popsán případ pemphigoidu po lokální aplikaci 5-Fluorouracilem, působení UV nebo rtg záření.
Je známa koexistence pemphigoidu s dalšími autoimunitními onemocněními jako je: perniciozní anémie, polymysitida, vulgární pemphigus, systémový lupus erythematosus,
ulcerózní kolitida, pemphigus foliaceus, dermatitis herpetiformis Duhring, nefritida, chronická polyartritida, psoriáza, lichen ruber planus.
Perzonální předpoklady
Odborníci oboru dermatovenerologie splňují předpoklady pro diagnostiku a terapii puchýřnatých chorob. V péči o pacienta se uplatní:
- dermatovenerolog s atestací I. nebo II. stupně
- zdravotní sestra s praxí na dermatovenerologickém pracovišti
- zdravotní sestra – specialistka – zejména při hospitalizaci zvláště těžkých případů onemocnění na pracovištích 4. typu
Při diagnostickém procesu a sledování aktivity u těchto chorob je nutná spolupráce s dalšími odborníky pracujícími ve zdravotnictví (pracovníci specializovaných laboratoří – vysokoškoláci, laboranti).
Při vedení terapie je nutná mezioborová spolupráce se specialisty z ostatních medicinských oborů dle zdravotního stavu pacienta a eventuelních komplikací léčby.
Jedná se zejména o odborníky interního lékařství, revmatology, ortopedy, stomatology, oftalmology, odborníky ORL, z oboru rehabilitačního lékařství, klinické biochemie, hematologie, radiologie, ale je také nutná spolupráce s praktickými lékaři pro dospělé.
Technické předpoklady
K základním předpokladům v péči o pacienty s bulózními chorobami patří dle stávajících hygienických předpisů vybavená dermatovenerologická ambulance, lůžkové nemocniční dermatovenerologické oddělení. Dále dostupný: operační sálek, histologická, imunologická a imunohistologická laboratoř.
Ve specializovaných laboratořích je nutné vybavení: standardním mikroskopem, fluorescenčním mikroskopem event. elektronovým mikroskopem, reagenciemi, substráty a zařízeními nutnými ke zpracování histologických a imunologických preparátů.
Nutná je vždy dostupná biochemická a hematologická laboratoř s patřičným vybavením.
Jiné předpoklady
Klinický obraz, diagnóza, terapie
Klinický obraz onemocnění
První projevy se nejčastěji tvoří na končetinách, během několika dnů i na trupu a v krátké době bývá u většiny pacientů symetricky postiženo celé tělo. Jen v málo případech eflorescence zůstávají ohraničeny na malou oblast kůže např. bérce – lokalizovaný bulózní pemphigoid. Další formou lokalizovaného pemphigoidu je dyshidrotický bulózní pemphigoid, který se manifestuje výsevy puchýřů na dlaních a ploskách, postižení ostatní kůže bývá variabilní.
Puchýře mohou dosahovat až 2 cm v průměru. Jsou napjaté, pevné a nesnadno praskají (jejich kryt je tvořen celou epidermis). Tvoří se většinou na povrchu erythematozních útvarů, primárně v intertriginozních oblastech a v ohbích velkých kloubů. Původně puchýře s čirým obsahem se v typických případech postupně hemorrhagicky zkalí, protože při subepidermální poruše kontinuity jsou narušené povrchové kapiláry ve stratum papillare dermis. Po zhojení puchýřů zůstávají pigmentace, někdy milia, nikdy však jizvy.
Projevy na sliznicích v dutině ústní se vyskytují u 20-30% pacientů ve formě malých puchýřů nebo častěji ve formě ostře ohraničených erozí bez fibrinových povlaků. Eroze jsou bolestivé, hojení je pomalé. Často bývají projevy v dutině ústní první manifestací pemphigoidu. Ostatní sliznice faryng, laryng, konjuktivy, genitální sliznice bývají postiženy zřídka. Ze subjektivních projevů u této choroby dominuje pruritus kůže, může být i příznakem jediným několik měsíců před výsevem puchýřů.
Postup při péči poskytované na počátku a v průběhu onemocnění
postup v neodkladných stavech a neodkladné rozhodování o úrovni péče, která
má být od počátku poskytována (ambulantní péče, péče v místní nemocnici,
péče v centru specializované nebo vysoce specializované péče apod.)
Péče o pacienta před stanovením diagnózy
Vhodné je zahájení diagnostického procesu ambulantně (vždy klinické vyšetření dermatovenerologem s I. event. II. atestací v oboru)
Ve většině případů onemocnění pemphigoidem není celkový stav alterován a proto je možné diagnózu stanovovat ambulantně (terénní ambulance – ambulance nemocnic 4. typu).
V tomto procese je nutná zejména spolupráce ambulantních dermatovenerologů a odborníků ze specializovaných laboratoří při kožních klinikách nemocnic 4. typu. U pacientů starších, kterých je velká většina, je vhodné před zahájením terapie podrobné vyšetření specialistou interního lékařství a event. další konziliární vyšetření dle celkového zdravotního stavu pacienta.
Generalizované formy onemocnění se susp. dg pemphigoidu se hospitalizují na lůžkových kožních odděleních nemocnic (2. - 4. typu).
Pacient má prozatím symptomatickou terapii.
Péče o pacienta po stanovení diagnózy
Lokalizované formy pemphigoidu lze léčit ambulantně. Ostatní pacienty s diagnózou pemphigoidu k zahájení a nastavení terapie hospitalizujeme na kožním oddělení (nemocnice 2. – 4. typu). Hospitalizace je vhodná se zřetelem k polymorbitidě starších nemocných a možných vedlejších účinků léčby.
Po stabilizaci kožního nálezu je pacient předán do ambulantní péče dermatovenerologa (terénní ambulance – ambulance nemocnice 4. typu). Dermatovenerolog řídí další terapii dle klinického stavu pacienta ve spolupráci s odborníky dalších medicínských oborů. Při exacerbaci choroby je pacient rehospitalizován. Při neúspěchu terapie na pracovištích nižšího typu je vhodná konzultace terapeutického postupu event. převzetí pacienta do péče pracovištěm vyššího typu.
Diagnostika, diferenciální diagnostika
(sekvence diagnostických intervencí)
1. Klinické vyšetření
Cílené event. komplexní vyšetření pacienta dermatovenerologem v ambulantní praxi, při hospitalizaci komplexní vyšetření. Je nutné odebrat podrobnou anamnézu od nemocného, zejména se zaměřit na anamnézu farmakologickou, fyziologické funkce, vyvolávající faktory oneocnění (údaje o traumatu, infekcích, neoplazmatech, slunečním a rtg záření), subjektivní pocity pacienta – údaje bolestivosti a pruritu kožních lézí, dále popis kožních změn dle nemocného. Zcela nezbytná je aspekce celého kožního povrchu a dostupných sliznic. V případě přítomnosti bul na kůži je vhodné vyšetřit Nikolského fenomén.
2. Rozhovor s pacientem – poučení o dalších následujících diagnostických postupech, charakteru choroby a terapeutických možnostech
3. Laboratorní vyšetření
a1) Základní vyšetření hematologických a biochemických parametrů u pacienta – včetně Elfo bílkovin a imunoglobulinů kvantitativně
a2) Další speciální biochemická a hematologická vyšetření dle celkového zdravotního stavu nemocného – především vyšetření tumorózních markerů v séru
b) Vyšetření cytologická ze spodiny puchýře – Tzanckův test (negativní)
c) Vyšetření histologické a imunohistologické (DIF) bioptického vzorku kůže z okolí čerstvého puchýře po odběru chirurgickou technikou
d) Vyšetření nepřímou imunofluorescenční metodou (IIF) vzorku séra pacienta na přítomnost protilátek proti bazální membráně (BM)
e) Vyšeření séra za pomoci imunoblotingu a stanovení protilátek proti hemidesmozonálním antigenům
- majoritnímu antigenu BPA G1 (m.h. 230 kD)
- minoritnímu antigenu BPA G2 (m.h. 160-180 kD)
f) Využití dalších metod k objasnění změn v kůži
- technika imunomapování puchýřů
- elektronová mikroskopie
Vyšetření a1) – d) považujeme za nezbytná ke stanovení správné diagnózy.
4. Konziliární vyšetření
Vždy podrobné vyšetření pacienta odborníkem interního lékařství. Ostatní konziliární vyšetření dle aktuálního zdravotního stavu pacienta.
Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit:
Pemphigus vulgaris, pemphigus herpetiformis, erythema exudativum multiforme, lékové exanthémy, epidermolysis bullosa acquisita, dermatitis herpetiformis Duhring, IgA lineární dermatózu. U lokalizovaných forem pemphigoidu: bulózní dermatózu u diabetu, dyshidrotický ekzém nebo tineu, bulózní fytogenní deramtitidy. U forem postihujících sliznici dutiny ústní lichen ruber planus.
Léčba včetně sekvence léčebných intervencí
Celková terapie: je vyhrazena pro generalizované formy onemocnění.
Lokalizovaný pemphigoid je léčen pouze lokálně kortikosteroidními externy.
Kortikosteroidy - k navození remise jsou postačující nižší dávky kortikoidů než
u pemphigu – 40-80 mg Prednisonu /denně.
Vzhledem k věku pacientů se velmi často vyskytují projevy nežádoucích účinků kortikosteroidů – steroidní diabetes mellitus, kataraktu, glaukom, GIT obtíže až vznik vředové choroby gastroduodena, hypertenze, trombembolická nemoc, osteoporóza.
Udržovací dávka se aplikuje, pokud možno co nejnižší – obvykle 2,5-10 mg Prednisonu/denně.
Jsou popsány i případy léčby pomocí pulzní kortikosteroidní terapie.
Imunosupresiva – umožňující snížit dávku kortikosteroidů a tím redukují jejich nežádoucí účinky, obvykle jsou užívány v kombinaci s Prednisonem.
Azathioprin – iniciálně 100-150 mg/denně
- později 50-100 mg/denně
Methotrexat (MTX): 15-30 mg i.v. 1 x týdně
5-10 mg p.o. 3 x ve 12 hodinových intervalech l x týdně
MTX lze užít i samostatně bez kortikosteroidů,
dávku upravit dále dle klinického stavu pacienta.
Cyclophosphamid
Chlorambucil
Opět je nutné myslet na nežádoucí účinky imunosupresivní terapie – toxický účinek na kostní dřeň, játra, ledviny, teratogenita, sterilita, infekce, malignity.
Sulfony – jsou méně efektivní.
Diaminodifenylsulfon (Dapson) 50-150 mg/denně u pacientů s lehčím průběhem samostatně nebo v kombinaci s kortikosteroidy (20-30 mg Prednisonu/denně).
Sulfapyridin
U jednotlivých případů lze podávat:
Tetracyklin, Erytromycin event. Niacinamid.
Lze využít plasmaferézy, pro kortikosteroidy šetřící efekt.
Nutné léčit celkově dle citlivosti vyvolávajícího agens bakteriální a mykotické superinfekce.
Příslušnými preparáty provádět (pokud lze) prevenci projevů nežádoucích účinků kortikosteroidů event. imunosupresiv.
Dbát na vhodný nutriční program pro pacienta – zvýšený obsah bílkovin a vitamínů ve stravě, při postižení dutiny ústní volit stravu kašovitou event. tekutou.
Terapie zevní:
Její role je pouze podpůrná v případě generalizovaného bulózního pemphigoidu. Má pomoci potlačit sekundární infekci a podpořit hojení kožní eflorescencí, erozí. Používají se kortikosteroidní externa v krémech, lotiích, pěnách a gelech. Na erodované plochy se užívají roztoky organických barviv (metylenová modř), různá epitelizační externa (mastné tyly s vazelinou, hydrogely, hydrokoloidy).
Při postižení dutiny ústní jsou v terapii využívány antiflogistické, antibakeriální, anestezující ústní vody a kortikosteroidní preparáty určené k aplikaci na sliznice.
Specifika a rizika ošetřovatelské péče pokud připadá v úvahu
(napojení na ošetřovatelské standardy)
Zásady ošetřovatelské péče o pacienta s pemphigoidem při hospitalizaci jsou shodné se zásadami péče o pacienty s vulgárním pemphigem.
Při péči o pacienty je nezbytná spolupráce lékaře a sestry školené v dermatovenerologii, zejména při péči hospitalizační. Sestra pod dohledem lékaře aplikuje zevní terapii na kůži i sliznice. Při postižení dutiny ústní věnuje zvýšenou pozornost této oblasti. Připravuje roztoky k výplachům a pomáhá pacientovi s hygienou dutiny ústní. Společně s dietní sestrou se podílí na podávání kvalitní stravy pacientovi v souladu se všemi nutričními požadavky.
Při těžkém stavu pacienta s rozsáhlými eorodovanými plochami kůže provádí prevenci dekubitů – dbá o použití antidekubitální matrace, polohování pacienta, jeho hydrataci a pohybovou rehabilitaci. Dbá o zvýšenou osobní hygienu pacienta – zejména odstranění zbytků moči a stolice. Sestra se dle ordinace lékaře také podílí na aplikaci celkové terapie – podávání léků p.o., sestra-specialistka na aplikaci i.v. infuzí.
Povinností sestry je sledování fyzického a psychického stavu pacienta a ohlášení jakékoliv změny ošetřujícímu lékaři. Sestra hraje velkou roli v psychologické podpoře nemocného, vede s ním opakované edukační rozhovory.
Etická hlediska
Etické normy, kterými se lékař musí řídit při diagnostickém i terapeutickém procesu u pacientů s dg. pemphigoid vycházejí ze stavovských dokumentů České lékařské komory (ČLK) a platného Etického kodexu České lékařské komory.
Výstup
Standardní stav pacienta po ukončení předmětné fáze léčby
(zdráv, se ztrátou funkce, invalidní, apod.)
Po ukončení iniciální fáze léčby je navozen stav remise onemocnění. Pacient je však chronicky nemocný a je trvale léčen kortikosteroidy event. imunosupresivy. Celkový zdravotní stav pacienta často nebývá dobrý vzhledem k jeho vyššímu věku, a tím přidruženým chorobám i pro velmi časté projevy nežádoucích účinků léků.
Prognóza
Prognóza zejména u starších lidí s řadou dalších chorob není příliš dobrá.
Pemphigoid má chronický průběh, s remisemi a exacerbacemi během měsíců a let, někdy dochází ke spontánnímu zhojení. Při neléčení je mortalita onemocnění menší než u vulgárního pemphigu. K úmrtí dochází u 40% neléčených nemocných vlivem sekundárních komplikací bakteriální etiologie jako je bronchopneumonie nebo sepse. U léčených pacientů je často příčinou úmrtí komplikace kortikosteroidní event. imunosupresivní léčby.
Primární a sekundární prevence
Účinnou primární prevenci u pemphigoidu nelze uskutečnit. Po propuknutí choroby a stanovení diagnózy je nutno vést s pacientem opakované edukační pohovory zaměřené na vysvětlení charakteru nemoci, nutnost léčby, potřebnosti pravidelných kontrolních vyšetření, rozhovory o nežádoucích účincích léčby apod.).
Pro prevenci nežádoucích účinků léčby je vhodné trvalé sledování pacienta – kontrolní vyšetření klinické i laboratorní, preventivní nebo časné terapeutické – medikamentózní ovlivnění komplikací léčby.
V péči o pacienty s pemphigoidem je nutné trvale uplatňovat zásadu spolupráce odborníků různých medicínských specializací, tak jak vyžaduje zdravotní stav pacienta.
Eventuální posudková hlediska
U generalizovaných forem je pacient je s dg. pemphigoid chronicky nemocný člověk, ohrožený exacerbací choroby a nežádoucími účinky léčby. Dle rozsahu kožního slizničního postižení i alterace celkového stavu nemocného je třeba vždy individuálně posoudit míru poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti. Přiznání částečného nebo úplného invalidního důchodu se řídí Vyhláškou ministerstva práce a sociálních věcí, kterou se provádí zákon o důchodovém pojištění – sbírka zákonů ČR 284/95 a novela této výhlášky č. 157/97.
U nemocných pracujících v období exacerbace choroby je vždy nutné vystavení dočasné pracovní neschopnosti a návrat do pracovního procesu až po navození opětovné remise pemphigoidu.
U lokalizovaných forem pemphigoidu je pouze změněna pracovní schopnost pacienta. Není přiznán invalidní důchod.
Doporučení další léčby, ošetřovatelské péče nebo sociální pomoci
(domácí léčba, následná péče, ambulantní péče, dispenzarizace apod.)
Chronicky nemocný pacient po navození remise onemocnění (iniciální terapie za hospitalizace) je předán k dalšímu sledování do ambulantní péče dermatovenerologa (dle tíže onemocnění terénní ambulance – ambulance nemocnice 4.typu). Velmi často staří pacienti pro interní komplikace zdravotního stavu jsou po skončení hospitalizační dermatologické péče předáni na geriatrické oddělení nemocnice a následně do LDN.
Při exacerbaci pemphigoidu je nutná rehospitalizace pacienta.
Při výskytu projevů nežádoucích účinků terapie je pacient léčen ambulantně event. hospitalizačně patřičným specialistou jiného medicinského oboru.
Literatura
1. Amagai M., Hashimoto T., Tajima S. et al.: !!!! ial cDNA cloning of the 230-kD mouse bullous
pemphigoid antigen by use of a human monoclonal antibasement membrane zone antibody.
J. Invest. Dermatol. 95, 1990, s. 252-259
2. Bernard P., Didierjean L., Denis F. et al.: Heterogeneous bullous pemphigoid antibodies:
detection and characterization by immunoblotting when absent by indirect immunofluorescence. J. Invest. Dermatol. 92, 1989, s. 171-174
3. Hadi S.M., Barnetson R.S.C., Gawkrodger D.J. et al.: Clinical, histological and immunological
studies in 50 patients with bullous pemphigoid. Dermatologica 176, 1988, s. 6-17
4. Meurer M. (1996):
Bulloses Pemphigoid In Braun-Falco O., Plewig G., Wolff H.H. Dermatologie und
venerologie, Springer Verlag, 635-639
5. Mohr C., Duschet P., Bonsmann G. et al. (1993):
Das dyshidrosiforme bullose Pemphigoid.
Hautartz 44: 785-788
6. Paul M.A., Jorizzo J.L., Fleischer Jr.A.B. et al.: (1994):
Low-dose methotrexate treatment in elderly patients with bullous pemphigoid.
J.Am.Acad.Dermatol 1994: 620-625
7. Sawamura D., Li K., Nomura K. et al (1991):
Bullous pemphigoid antigen: cDNA cloning, cellular expression, and evidence for
polymorphism of the human gene.
J. Invest. Dermatol 96: 908 – 915
8. Stanley J.R. (1993):
Bullous Pemphigoid In Fitzpatrick T.B. et al. Dermatology in general medicine,
Mc Graw-Hill, 615-619
9. Zhu X.J., Niimi Y., Bystryn J.C. (1990):
Molecular identification of major and minor bullous pemphigoid antigens.
J.Am.Acad.Dermatol 23: 876-880
Jiné odkazy
1. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví, O technických a věcných požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení č. 49/1993 Sb.
2. Etický kodex České lékařské komory (stavovský dokument ČLK č. 10), Časopis České lékařské komory, březen 1996, ročník 5, str. 14-15
3. Vyhláška Ministerstva práce a sociálních věcí, kterou se provádí zákon o důchodovém pojištění č. 284/1995 Sb.
4. Vyhláška Ministerstva práce a sociálních věcí, kterou se mění a doplňuje vyhláška Ministerstva práce a sociáních věcí č. 284/1995 Sb., kterou se provádí zákon o důchodovém pojištění č. 157/1997.