Lupus erythematosus

Zpracovala: MUDr. Olga Faustmannová

     Charakteristika standardu (404)

       Charakteristika předmětu standardu
 (definice a vymezení chorobného stavu)

Lupus erythematosus je autoimunitní zánětlivé onemocnění neznámé etiologie. Zahrnuje širokou škálu orgánových změn, a to od postižení kůže až po multiorgánové poškození.

         Hlavní epidemiologické charakteristiky (frekvence) dle aktuálního stavu

Chronický kožní erythematodes (CDLE, CLE, DLE) je poměrně vzácné onemocnění, postihuje všechny rasy, častěji ženy než muže (3:1-2), začátek onemocnění je nejčastěji mezi 20-40 rokem.
     Subakutní kožní erythematodes (SCLE) je onemocněním mladého a středního věku, nejčastěji onemocní ženy bílé rasy. SCLE tvoří 10-15% případů ze skupiny LE.
     Systémový lupus erythematosus (SLE) postihuje také převážně ženy (6-10:1). Mezi 13-40. rokem vzniknou první příznaky choroby asi u 60% nemocných žen. Roční incidence je přibližně 10 nových případů na 100 000 obyvatel, obecně udávaná prevalence SLE je asi 50 nemocných na 100 000 obyvatel.

         Podstata strukturálních a funkčních změn
   (patologická anatomie, patofyziologie apod.) – stručně

CLE
Etiopatogeneze onemocnění je nejasná. V literatuře je mnohými autory poukazováno na autoimunitní proces s tvorbou autoprotilátek a je předpokládána úzká souvislost s SLE.

SLE
SLE je typickým zástupcem autoimunitního onemocnění. V důsledku tvorby autoprotilátek do-chází k poškození tkáně. Ke vzniku autoimunitního onemocnění je pravděpodobně zapotřebí ča-sová kombinace několika faktorů. Především genetické vlivy, abnormality v imunitní regulaci, hormonální vlivy, infekce, toxiny, chemikálie, léky, věk a další dosud neznámé okolnosti.

SCLE
SCLE je pokládáno za onemocnění stojící mezi CLE a SLE.

Histologický obraz CLE je typický. Kůže s exathémem vykazuje folikulární hyperkeratózu, atro-fii epidermis a vakuolární degeneraci bazální vrstvy často s inkontinencí pigmentu, dilataci cév a edém horního koria, perivaskulární a periadnexální lymfohistiocytární infiltráty. Při imunohisto-logickém vyšetření kůže z morfy lze v oblasti junkční zóny bazální membrány nalézt zrnitá de-pozita imunoglobulinu IgG a komplementu C₁ a C₃ (pozitivní lupózní pruh = lupus test band).
     U SLE v klasickém histologickém vyšetření lze nalézt vakuolární degeneraci bazální vrstvy epidermis, edém a zánětlivou infiltraci koria, v imunohistologii ze zdravé kůže bývá také pozitivní lupózní pruh.
U SCLE je při imunohistologickém vyšetření pozitivní lupózní pruh ze zdravé kůže ve 20-40% případů, při vyšetření kůže lézionální je vyšetření pozitivní v 50-90% případů.

         Personální předpoklady

Péči o pacienty s kožními projevy LE je schopen plně zabezpečit dermatovenerolog s atestací II. stupně (u případů nekomplikovaného CLE – dermatovenerolog s atestací I. stupně), v diagno-stickém a terapeutickém procesu je také zapojena dermatovenerologická sestra.
Nezbytná je dostupnost erudovaných konziliářů (zejména u SLE): revmatolog, internista, pneu-molog, neurolog, kardiolog, nefrolog, hematolog, psychiatr, gynekolog, oftalmolog, genetik, bio-chemik.

         Technické předpoklady

K základním předpokladům v péči o pacienty s LE patří dle stávajících hygienických předpisů vybavená dermatovenerologická ambulance, lůžkové nemocniční dermatovenerologické oddě-lení.

Dále nezbytná je dostupnost:
            bioptického operačního sálku
            histologické a imunohistologické laboratoře
            imunologické laboratoře
            hematologické a biochemické laboratoře
            zobrazovacích metod (rtg, CT, ECHO, MR)
            interní ambulance + Ekg

         Jiné předpoklady

     Klinický obraz, diagnóza, terapie

         Klinický obraz

Chronický kožní LE (CLE, DLE, CDLE, Lupus erythematosus chronicus cutaneus)

            lokalizovaný diskoidní LE
            generalizovaný diskoidní LE (kožní léze nad a pod krkem)
            hypertrofický diskoidní LE
            lupus panniculitis (lupus profundus)

Chronický diskoidní LE
     Kožní léze jsou charakterizované erythematózními papulemi až diskoidními ostře ohraniče-nými ložisky s prominující folikulární hyperkeratózou.
Po odstranění hyperkeratóz lze pozorovat, na jejich spodní straně rohové kuželíky tvořené čepy folikulární hyperkeratózy – tento nález je označován jako „fenomén kartáčku“. Aktivní léze jsou erythematózní s hyperpigmentací v okrajích. Léze se stupňovitě šíří a hojí se jizvením a depigmentací. Perzistují měsíce až roky. Nejčastěji je nacházíme v solární lokalizaci – obličej, zejména tváře, čelo, nos, méně často uši, kštice, výstřih. Izolované diskoidní léze na kůži pod úrovní krku jsou méně časté (méně než u 4% nemocných). Slizniční  léze lze pozorovat asi v 15% případů – postižena je bukální sliznice, gingivy i oční spojivka. Vysoce charakteristické jsou léze stříbřitě bílého povrchu na hranici červeně rtů (obvykle dolní ret). Na rtech a v dutině ústní mohou být jizvy a ulcerace. Postižení kštice je provázeno jizvící alopecií.

Hypertrofický diskoidní LE
Je méně obvyklá varianta choroby, léze jsou hypertrofické až verukózní.

Lupus panniculitis (lupus profundus)
Kožní projevy jsou tvořeny tuhými perzistujícími uzly na tvářích, kůži hlavy, prsou, horní polo-vině paží, stehnech a hýždích. Epidermální změny nemusí být vždy přítomny. Nad noduly mohou být typické léze diskoidní event. se mohou vyvinout ulcerace. Zánětlivá reakce je lokalizovaná v hlubší dermis a podkožní oblasti. 70% pacientů má také typické diskoidní léze a 50% má mírné systémové projevy. Odhojuje se vkleslými jizvami s lipoatrofiemi.

Lupus pernio (chilblain lupus)
je lokalizován akrálně, léze připomínají oznobeniny. Je zhoršován chladem.

Lupus erythematosus cutaneus subacutus (SCLE)
Léze jsou lokalizovány především na ramenou, extenzorovém povrchu paží, dorsálním povrchu rukou, horní části zad a hrudníku. Zřídka se setkáváme s kožními lézemi pod úrovní pasu. Cha-rakteristickým projevem jsou erythematózní papule s mírnou tvorbou šupin. Morfy se postupně zvětšují a vytvářejí oblasti splývajícího exanthému. U některých pacientů mají papulosquamózní léze psoriaziformní vzhled; u jiných jsou také léze anulární až polycyklické. Didakticky lze kož-ní postižení u SCLE rozdělit na formu:

a)      psoriaziformní – papulosquamózní,

b)      anulární – erytémovou.

Na aktivním okraji ložisek mohou být přítomny vezikulózní změny. Centrální zóny anulárních lézí jsou často hypopigmentované, ale k atrofickému jizvení nedochází. Teleangiektazie mohou být přítomny. Asi polovina pacientů s SCLE má difuzní nejizvící alopecii. Livedo reticu-laris a periungvalní teleangiektazie je možno nalézt asi u 20% pacientů. Asi 20% nemocných má typické diskoidní léze zejména ve vlasaté části hlavy. Nejčastější extrakutánní manifestací jsou kloubové bolesti, nevysvětlitelné febrilie a únava. SCLE tvoří ve spektru onemocnění LE přechod mezi CLE a SLE.

Systémový lupus erythematosus (SLE)

U nemocných lze nalézt specifické i nespecifické kožní léze.

Specifické kožní léze:
      motýlovitý erytém (malariformní exanthém, butterfly blush)
     - nejvíce je postižena oblast lícních kostí (nasolabiální rýhy bývají ušetřeny) a nos.
     U některých pacientů bývá erytém též v horní části hrudníku, zad a na extenzorech končetin.
     Erytém bývá fixní, plochý nebo elevovaný, na povrchu mohou být jemné šupiny.
      diskoidní léze (popis viz. CLE)
        Nespecifické kožní léze:
        Vaskulární léze: dermální vaskulitida
                                          tromboflebitida
                                          Raynaudův fenomén
                                          livedo reticularis
                                          chronické ulcerace
                                          revmatoidní uzlíky
                                          periferní gangrény
                                          „Degos like“ dermální infarkty
                                          atrophie blanche
                                          urticaria (III. typu)
                                          urticaria - vasculitis
Alopecie:                         frontální („lupus hair“)
                                          difuzní (nejizvící)
Pigmentové abnormality
Sklerodaktylie
Kalcinóza kůže
Bulózní léze

SLE je onemocněním multiorgánovým. Při změnách na vnitřních orgánech (nejčastěji glome-rulonefritida, perikarditida, pleuritida, Libman-Saks endokarditida, lymfadenopatie, spleno-megalie) je pacient léčen příslušným medicínským odborníkem.
V rámci SLE lze popsat také SLE bez kožních projevů LE sine lupo (10% případů), neona-tální lupus a lékově indukovaný lupus.

Neonatální lupus

Onemocnění je zapříčiněno transferem mateřských protilátek anti Ro/SS-A nebo anti La/SS-B přes placentu. U dětí se vyvíjí typické diskoidní kožní léze event. léze připomínající SCLE krátce po narození a po expozici UV světlem. Přibližně polovina těchto dětí má kongenitální srdeční blok (u ½ z nich je smrtelný). Z dalších projevů je přítomna hemolytická anémie, trombocytopenie, hepatosplenomegalie. Po 6 měsících věku dítěte onemocnění mizí.

Lékově indukovaný lupus

Vytváří klinický a imunologický syndrom podobný spontánnímu SLE. Dříve se objeví u jedinců, kteří jsou pomalými acetylátory HLA-DR₄ je spojován s touto chorobou.
Léky indu-kovaný lupus je reverzibilní – symptomy po ukončení medikamentózní léčby mizí.
Příklady vyvolávajících preparátů: hydralazin, procainamid, isoniazid, chlorpromazin, metyldopa, penicillamin.

      Postup při péči poskytované na počátku a v průběhu onemocnění
postup v neodkladných stavech a neodkladné rozhodování o úrovni péče, která má být od počátku poskytována (ambulantní péče, péče v místní nemocnici, péče v centru specializované nebo vysoce specializované péče apod.)

Pacienty s LE je vhodné sledovat a léčit ve specializovaných centrech, které se zabývají těmito chorobami.
     U pacientů s CLE lze zahájit diagnostický proces ambulantně (nejlépe na ambulanci při kli-nickém dermatovenerologickém pracovišti), tam kde je dostupný laboratorní komplement. Nekomplikované případy lze léčit ambulantně, ostatní je vhodné hospitalizovat k zahájení léčby na kožním lůžkovém oddělení a ve stabilizovaném stavu je opět předat do ambulantní péče.
Pacienty se SCLE (generalizovaným exantémem) je vhodné hospitalizovat, stanovit diagnózu a zahájit celkovou léčbu. Po navození remise onemocnění je vhodné pacienta předat do péče am-bulantnímu dermatovenerologovi – nejlépe na pracovišti vyššího typu.

Pacienti s kožními projevy SLE jsou hospitalizováni na lůžkovém oddělení klinického praco-viště. Diagnostický proces je nutno provádět ve spolupráci s dalšími medicínskými odborníky (zejména revmatologem). Při orgánových projevech choroby dermatovenerolog pacienta léčí ve  spolupráci s ostatními medicínskými odborníky dle postižení. Po navození remise onemoc-nění je pacient (obvykle celoživotně sledován na ambulanci klinického pracoviště).

V případu rezistence na léčbu a exacerbaci onemocnění u všech typů LE je vhodné vyšetření a event. úprava terapie na pracovišti vyššího typu (pracovišti klinickém).

         Diagnostika, diferenciální diagnostika
              (sekvence diagnostických intervencí)

1. Klinické vyšetření

Cílené event. komplexní  (pro závažnost choroby je vhodné vyšetření komplexní) vyšetření pacienta dermatovenerologem v ambulantní praxi
                                                při hospitalizaci komplexní vyšetření
Je nutné odebrat podrobnou anamnézu farmakologickou, zaměřit se na fyziologické funkce (atralgie, myalgie, únava, febrilie) dále údaje o snášenlivosti expozice slunečního svitu, event. umělým UV zdrojům), subjektivní popis kožních projevů pacientem (bolestivost kožních lézí, nebolestivost lézí slizničních), dobu vzniku prvních příznaků choroby.
     Dále následuje objektivní vyšetření. Aspekce celého kožního povrchu včetně dostupných sliznic.

2. Rozhovor s pacientem

O diagnostických postupech, charakteru choroby, terapeutických možnostech.

3. Laboratorní vyšetření
a) vyšetření základních hematologických a biochemických parametrů včetně
    clearance kreatininu
    odpadů bílkovin v moči/24 hodin
    u SLE: Elfo bílkovin
                Imunoelfo
                stanovení koagulačních parametrů (zejména APTT)
b) vyšetření hladiny CIK (cirkulující imunitní komplexy)
c) vyšetření spektra antinukleárních protilátek ANA (imunofluorescenčně na substrátu     Hep-2  buněk)
    protilátek anti ds-DNA (proti dvouvláknové kyselině deoxyribonukleové),
    anti DNP (proti deoxyribonukleoproteninu),
    anti ENA (proti extrahovatelným nukleárním antigenům)
    u SCLE doplnit o vyšetření typizace protilátek anti ENA (anti Ro, anti La)
    u SLE dále je nutné vyšetření celého spektra antinukleárních protilátek včetně anti
     Sm/RNP
    a vyšetření protilátek orgánových anti TG (proti thyreoglobulinu) a anti TPO (proti thyreoidní peroxidáze)
d) vyšetření ACLA (protilátky proti kardiolipinu)
e) u SLE vyšetření složek komplementu C₃, C₄ a celkové hladiny komplementu CH-50
f) biopsie z kůže s následným imunohistologickým a histologickým vyšetřením
    pro imunohistologické vyšetření u CLE je vhodný odběr kůže z léze
                                                         u SCLE kůže z léze
                                                         u SLE zdravá kůže neosluněná (nejlépe volární strana
                                                         předloktí, vnitřní strana paží, neosluněná kůže z hýždí)
g) konziliární vyšetření při suspektních orgánových změnách
    revmatolog
    internista
    kardiolog
    nefrolog
    pneumolog
    neurolog
    oftalmolog
Pro stanovení diagnózy SLE vypracovala ARA  (Americká revmatologická asociace) kritéria
viz příloha č. 1
Dle Schura klasický SLE splňuje mnoho kritérií
     definovaný SLE 4 a více kritérií
     pravděpodobný SLE 3 kritéria
     možný SLE 2 kritéria

- Diferenciální diagnostika
 CLE je nutno odlišit od:  polymorfní světelné erupce
                                          pseudolymfomu
                                          lymfomu
                                          granuloma faciei
                                         sarkoidózy
                                           polékových reakcí
                                           seborrhoické dermatitidy
                                           tinei
                                           rosacei
                                           vulgárního lupusu
                                           lichenu (lichen ruber planus, lichen actinicus)
Lupus pernio odlišit od oznobenin
Lupus panniculitis od Ca mammy při lokalizaci na prsu, lineární sklerodermii, morphey v diferenciální diagnostice hypertrofického diskoidního LE uvažujeme o keratoakantomu, hypertrofickém lichen planus.
SCLE odlišujeme od SLE
                                   dermatomyositis
                                   psoriasis vulgaris
                                   polymorfní světelné erupce
                                   ekzému
                                   tinei corporis
                                   esenciálního erythema exudativum multiforme Hebrae
                                    erytémová onemocnění
U SLE nutno vyloučit jiné formy LE
                                ostatní kolagenózy
                                lékové exanthémy
                                pemphigus erythematosus
                                kontaktní dermatitidu
                                seborrhoickou dermatitidu
                                rosaceu
                                cellulitidu na tvářích
                                Sweetův syndrom
                                 fotodermatózy

         Léčba včetně sekvence léčebných intervencí

CLE:            Celková terapie:
Podáváme nejčastěji antimalarika (chlorochin, hydroxychlorochin). Vzácně u  rezistentních případů nízké dávky glukokortikodů (prednison, methylprednisolon).
U hyperkeratotických diskoidních lézí lze v terapii použít také retinoidy.
Lokální terapie spočívá v aplikaci kortikosteroidních extern v příslušné lékové formě.
Často lze masti aplikovat také v okluzi. Mírné formy CLE (většina pacientů) léčíme pouze lokálně. Vhodná je ochrana před sluncem (užití krémů s UV filtry), zákaz návštěv solárií.

SCLE:        Celkově jsou pacienti obvykle léčeni antimalariky. V terapii lze použít nízké
             dávky kortikoidů (prednison, methylprednisolon), u rezistentních případů event.
              v kombinaci s imunosupresivy (azathioprin). Lze také podávat retinoidy (u
              bulózních forem SCLE).
              Lokálně aplikujeme kortikosteroidní externa, indiferentní pasty. Vhodné je užití
               krémů s UV filtrem.

SLE:            Celková terapie:
Mírné formy jsou léčeny nesteroidními antirevmatiky, antimalariky. Těžší formy gluko-kortikoidy (dávky dle aktivity choroby) a imunosupresivy (azathioprin, cyclofosfamid, methotrexát).
Celková léčba SLE s orgánovými změnami patří do rukou revmatologa.
Lokálně je vhodné aplikovat kortikosteroidní externa, preventivně krémy s UV filtrem.

Při terapii LE je nutno dodržovat pravidla správné farmakoterapie při terapii lokální, ale zejména při terapii celkové.
Je třeba zabránit vzniku nežádoucích účinků léčby a neopomenout u léčby antimalariky provádět pravidelné oční kontroly, sledovat parametry krevního obrazu, jaterních testů.
U terapie steroidy p.o. podávat terapii antiulcerózní a zvážit terapii antiosteoporotickou.
Včas monitorovat další nežádoucí účinky plynoucí z této léčby (sledovat glykémii, iontový metabolismus; rtg plic1x ročně).
Při terapii imunosupresivní sledovat KO (TROM), jaterní testy, 1x ročně rtg plic.

         Specifikace a rizika ošetřovatelské péče pokud připadá)
    v úvahu (napojení na ošetřovatelské standardy)

Dermatovenerologická sestra se podílí na diagnostickém i terapeutickém procese u pacientů s LE. Vede opakované edukační pohovory s pacienty. Sleduje jejich psychický i fyzický stav.
Dle ordinace lékaře aplikuje nemocným celkovou i místní terapii.
Zejména lokální ošetření pacientů s generalizovanými exanthémy plně náleží do kompetence dermatovenerologické sestry (nejlépe sestry specialistky). Sestra za hospitalizace tuto terapii provádí, poučí adekvátně pacienta event. rodinu, aby správně v domácí péči prováděli lokální ošetření.

         Etická hlediska

Etické normy, kterými se lékař řídí v diagnostickém a terapeutickém procesu, vycházejí ze stavovských dokumentů ČLK a Etického kodexu ČLK.

        Výstup

         Standardní stav pacienta po ukončení předmětné fáze léčby
    (zdráv, se ztrátou funkce, invalidní, apod.)

U pacientů je po iniciální léčbě navozen stav remise onemocnění. Pacienti s dg CLE a SCLE jsou chronicky nemocní lidé u kterých je nutná dlouhodobá lékařská péče, při exacerbacích onemocnění jsou obvykle pouze v dočasné pracovní neschopnosti. U SLE  závisí na stupni orgánového postižení pacienta. U plně rozvinuté choroby je nemocný často plně invalidní.

         Prognóza

CLE
Prognóza je z hlediska života dobrá. Asi u 5% pacientů se během 10-ti let rozvine systémové onemocnění. CLE je chronické onemocnění s exacerbacemi a remisemi, trvá desetiletí.
SCLE
Prognóza je dána orgánovým postižením a možným přechodem v SLE. Jsou však známy i trvalé či dlouhodobé remise choroby.
SLE
Prognóza závisí na orgánovém postižení (ledviny, plíce, CNS, srdce), rozvoji komplikací léčby.
Dnes přežívá 5 let 90% všech pacientů a 10 let 80% nemocných.
Hypertenze a nefritida svědčí pro horší prognózu.

         Primární a sekundární prevence

Účinná primární prevence vzhledem k neznámé etiologii LE není možná.
Sekundární prevence u všech forem LE s kožním postižením (vzhledem k časté fotosenzitivitě) spočívá v ochraně před slunečním zářením (neslunit se, krémy s UV filtry), v zákazu práce s umělými zdroji UV záření a zákazu návštěv solárií.
U těžších forem LE (SLE; CLE a SCLE se suspektním přechodem do systémového onemocnění) je nutná správná životospráva, pravidelný odpočinek, vyloučení fyzické námahy, pobytu v chla-du a vlhku a zamezit kontaktu s infekcemi. U žen ve fertilním věku není vhodná hormonální antikoncepce. Je dobré zajistit přiměřenou pracovní zátěž – bez velké fyzické a psychické zátěže, vyloučit práci na směny.

         Eventuální posudková hlediska

Pacienti s LE jsou chronicky nemocní. Orgánové postižení při systémové formě choroby vede až k úplné invalitidě. Přiznání částečného nebo úplného invalidního důchodu se řídí Vyhláškou ministerstva práce a sociálních věcí, kterou se provádí zákon o důchodovém pojištění sb. Zákonů ČR 284/95 a novelou této vyhláškou č. 157/97.
V období exacerbace choroby u pacientů s LE dochází k dočasné pracovní neschopnosti. Často je u pacientů změněna trvale pracovní schopnost, nutné přeřazení na jinou práci.

         Doporučení další léčby, ošetřovatelské péče nebo sociální pomoci
   (domácí péče, následná péče, ambulantní péče, dispenzarizace apod.)

U chronicky nemocného s dg LE i v období remise onemocnění je nutná dlouhodobá ambulantní péče (nejlépe na specializovaném pracovišti s dostupným  laboratorním komplementem). Lehčí případy CLE lze sledovat i na sektorových kožních ambulancích. Rozvinuté případy SLE sleduje revmatolog a dermatovenerolog s atestací II. stupně poskytuje služby konziliární. Při exacerbaci choroby je vhodná rehospitalizace na lůžkovém oddělení (klinického pracovišti).

U pacientů s SLE a CLE, SCLE se suspektním přechodem do systémové formy onemocnění je nutná mezioborová spolupráce všech medicínských oborů. U pacientů je vhodná péče rehabili-tační a také léčba lázeňská.

      Literatura:
1.   Dostál J., Vencovský J. a spol. (1997):    Systémový lupus erythematodes, Mediprint.
2.   Hochbert M.C. (1997):   Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the  classification of systemic lupus erythematosus; Arthritis Rhem. 40 (9): 1725
3.   Rothfield N.F. (1993):  Lupus erythematosus, In Fitzpatrick T.B.:  Dermatology in general medicine / Mc  Graw Hill: 2138-2155
4.    Rowell N.R., Goodfield M.J.D. (1998).    Lupus erythematosus In Rook, Wilkinson, Ebling. Textbook of Dermatology R.N.Champion: 2438-2501
5.    Štork J. (1999):    Lupus erythematosus v Vosmík a spol. Dermatovenerologie: 163-170
6.      Wang C., Fortin P.R., Esdaile J.M. et al. (1999). Discontinuation of antimalarial drugs in systemic lupus erythematosus.     J. Rheumatol. 26: 808-815

Jiné odkazy
1. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví, O technických a věcných požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení č. 49/1993 Sb.
2. Etický kodex České lékařské komory (stavovský dokument ČLK č. 10),
    Časopis České lékařské komory, březen 1996, ročník 5, str. 14-15.
3. Vyhláška Ministerstva práce a sociálních věcí, kterou se provádí zákon o
     důchodovém  pojištění č. 284/1995 Sb.
4. Vyhláška Ministerstva práce a sociálních věcí, kterou se mění a doplňuje
    vyhláška Ministerstva práce a sociálních věcí č. 284/1995 Sb., kterou se provádí
    zákon o důchodovém pojištění č. 157/1997.
5. Standard Systémový lupus erythematodes oboru revmatologie, Čs. revmatologie,
    prosinec 1999, suppl., str. 17-23.

Příloha č. 1
Diagnostická kritéria SLE podle ARA (1982, upravená 1997)