Léčba vysokovýkonnými lasery v dermatovenerologii
Zpracoval: Prof. MUDr. František Vosmík, DrSc.
Využití dermatologické laseroterapie se rychle rozšiřuje. Třicetileté zkušenosti přinesly nové technologie, techniky a zvýšily efektivitu dermatologických laserů. Nové typy laserů značně rozšířily terapeutické možnosti. Laserová terapie je nyní považována za metodu volby u dermatóz, které byly před 3O léty nevyléčitelné (např. nn. flammei, hemangiomy,jiné vaskulární léze). Benigní vaskulární kožní léze (nn. flammei, hemangiomy, teleangiektazie) jsou podmíněny zmnožením a dilatací povrchních krevních cév. Benigní pigmentové léze vykazují buď přirozené zmnožení pigmentu v epidermis nebo v koriu, nebo jeho dodání arteficiální cestou (tetováže). Moderní vysokovýkonné lasery pracují na principu selektivní fototermolýzy, což je selektivní poškození cílových struktur s minimálním termickým poškozením okolních tkání. Dosahuje se toho použitím vhodných pulzních laserů a správným přizpůsobením vlnové délky a trvání pulzu absorbčním vlastnostem a rozměrům cílových struktur.
Ekonomická rozvaha:
- plná nebo částečná úhrada pojišťovnou - cena musí být kalkulována podle pořizovací hodnoty, frekvenci použití a životnosti přístroje.
- smluvní ceny podle technického vybavení pracoviště (především podle typů laserů)
Personální a technické předpoklady:
Vybavení pracoviště:
- laserový přístroj
- všechny lasery musí mít atest SUKLU
- úprava pracoviště podle bezpečnostních a hygienických norem
- bezpečnostní brýle filtrující specifickou vlnovou délku pro všechny přítomné (musí být nošeny po celou dobu práce s laserem)
- zajištění protipožárních opatření při práci s CO2 laserem (hořlavé látky)
- protireflexní úprava kovových a lesklých předmětů
- zajištění ochranných štítů a účinného odsávání s filtry pro páry a vaporizované částice tkání při práci s CO2 laserem
- je vhodné zajištění služeb komplementu a možnost konziliárních služeb, ev. i lůžkového zázemí.
Vybavení personální:
- pracovník musí vykázat znalost anatomie kůže a dermatologické diagnostiky
- pracovník musí být vyškolen v práci s příslušným typem laseru, znalý používané techniky, s osvědčením o praktické průpravě
- atest vydá akreditované dermatologické laserové pracoviště po absolvování příslušného 1 až 2 týdenního obecného a praktického školícího kurzu
Přehled laserových přístrojů používaných v dermatologii
Laser Vlnová délka
-------------------------------------------------------------
Argonový (cw) 488 nm, 514 nm
Barvivový 577 nm, 585 nm,
(pulzní 0,3 - 1,5 ms) 590, 595, 600 nm
Laser s Cu párami 511 nm, 578 nm,
Kryptonový 568 nm, 530 nm,
(cw a pulzní) 520 nm,
Nd:YAG laser (cw) 532 nm, 1064 nm,
Nd:YAG laser 532 nm, 1064 nm,
(Q-sw 10 ns)
Nd:YAG laser 532 nm,
(s dlouhým pulzem 1-10 ms)
Nd:YAG laser 532 nm
(Q-sw s dvojitou freqencí)
Rubínový (Q-sw 25 Ns, 4O ns) 694 nm
Alexandritový 755 nm
(Q-sw 1000 ns)
CO2 laser (cw) 10 600 nm
CO2 laser (pulzní 6 ms až 10 600 nm
ultrapulzní 0,6 ms)
Erbium-YAG laser 2940 nm
(pulzní 0,2 - 0,5 ms)
---------------------------------------------------------
Vysvětlivky: pracovní modus – cw kontinuální
Q-sw quality-switched
Klinický obraz. Indikace. Terapie.
Vaskulární léze:
- naevus flammeus
- kapilární haemangiomy
- kapilární haemangiomy u dětí
- teleangiektazie
- naevi aranei
- metličkové varixy
- erythemy po omrznutí
- erythrosis colli
--------------------------------------------------------------
Indikace Metoda volby
--------------------------------------------------------------
N. flammeus pulzní barvivový laser
Hypertrofický, nodulární pulzní barvivový laser
n. flammeus argonový laser
cw-Nd:YAG laser
Povrchní hemangiomy pulzní barvivový laser
Hluboké hemangiomy cw-Nd:YAG laser
Teleangiektazie pulzní barvivový laser
Nd:YAG laser s dlouhým pulzem
Metličkové varixy barvivový laser s dlouhým
pulzem
Nd:YAG laser s dlouhým pulzem
-----------------------------------------------------------
Benigní pigmentové léze:
- lentigo
- ephelides
- café-au-lait skvrny
- seborhoické veruky
- hyperpigmentace
- Beckerův névus
- névocelulární névus (histologicky ověřený)
Vhodné typy laserů: ultrapulzní CO2, pulzní CO2 laser
Q-sw rubínový laser
Q-sw Nd:YAG laser
Q-sw alexandritový laser
barvivový laser pro pigmentové léze
(510 nm)
Q-sw Nd:YAG laser s dvojitou frekvencí
(532 nm)
Cu laser
kryptonový laser
Erbium:YAG laser
Tetováže:
Vhodné typy laserů: Q-sw alexandritový laser (tetováže
černé, modré a zvl. zelené)
ultrapulzní CO2 laser
Q-sw rubínový laser (tetováže černé,
modré, zelené)
Q-sw Nd:YAG laser 532 nm a 1064 nm
(tetováže modro-černé, červené,
oranžové, žluté)
Jiné kožní léze:
- chronické solární poškození kůže (solární cheilitída, elastóza, vrásky, superficiální bazaliom)
- genetické a kongenitální poruchy (např. epidermální névus) včetně adnexálních tumorů
(např. angiofibromy,syringomy, neurofibromy ap.)
- bradavice, fibromy,
- hypertrofické jizvy, keloidy, akné (jizvy)
- rinofyma
Vhodné typy laserů: ultrapulzní CO2 laser
pulzní CO2 laser
pulzní Er-YAG laser
cw-CO2 laser
Kontraindikace:
- maligní kožní nádory
- tendence ke keloidnímu jizvení, hyperpigmentacím, diabetes mellitus,
- striae distensae
Alternativní metody:
- cévní léze: elektrokoagulace, sklerotizace
- jiné kožní léze: dermabraze, chemický "peeling", kolagen
kryoterapie.
Nutné předchozí kroky: konzultace, předoperační vyšetření, ev. příprava kůže (retinoidy, antibiotika, antivirotika),
Nutné následné kroky: ochrana ošetřeného místa před UV zářením nejméně půl roku. Po skončení léčby ultrapulzním CO2 laserem (při ošetření větší plochy- např. obličeje) je někdy vhodná 1-3 denní hospitalizace. V ostatních případech ambulantní kontroly (převazy). Možné nežádoucí účinky: přímo po použití pulzního barvivového laseru vznikají purpurické makuly, podmíněné aglutinací erytrocytů a poškozením cévní stěny. Může se vytvořit i edém a krusty. Zpravidla se však tyto změny odhojí do 14 dnů. U argonového laseru dochází v 5-22 % ke vzniku hypertrofických jizev nebo ke vzniku hypopigmentovaných oblastí nebo k přesunu pigmentu. U Nd:YAG laseru s kontinuálním způsobem práce, kde záření proniká hluboko do koria (6-10 mm), je možné očekávat jizvení.Rubínový laser, stejně jako alexandritový laser, pracují na principu selektivní fototermolýzy a mají u tetováží velmi malé riziko jizvení, a vznik hypopigmentací (až v 50 %) bývá většinou přechodný. Ošetření CO2 laserem má často za následek vznik hyperpigmentací, zvl. u lidí s tmavší pletí, jindy zůstávají hypopigmentace. Tyto změny jsou obvykle přechodné. U ultrapulzních CO2 laserů je nutno upozornit na po odhojení krust nejméně 6 týdnů (někdy až 4 měsíce) přetrvávající erytém. Nebezpečí vzniku jizev je velmi malé.
Výstupy
Zdravotní stav pacienta po ukončení léčby: léčba výkonnými dermatologickými léčby nevede ke ztrátě funkce ošetřeného orgánu a pacient je po skončení léčby zdráv, s dobrou prognózou.
Prevence: u vaskulárních chorob primární prevence je obtížná (obvykle vrozené vady), stejně tak u benigních pigmentových lézí. U tetováží záleží na výchově a společenském zařazení jednotlivce.
Literatura.
1. Laserrichtlinien fur die Dermatologie. Laserkommission der OGD, Wien, l995.
2. Hellwig,S.,Petzoldt,D.,Konig,K.,Raulin,Ch.: Aktueller Stand der Lasertherapie in der Dermatologie. Hautarzt, 49, 1998, 690-704.