Kontaktní ekzém – dermatitida a zjišťování profesionality
L 23, L 24, L 25
Zjišťování profesionality
Zpracovala: Prim. MUDr. Eliška Dastychová, CSc
Oponent: MUDr. Dagmar Košťálová
Autor standardu: prim. MUDr. Eliška Dastychová, CSc.
Garant standardu: Česká dermatologická společnost
Kontaktní ekzém – dermatitida, zjišťování profesionality
L 23, L 24, L 25
3.2. Stručná charakteristika předmětu standardu:
Kontaktní ekzém (alergická kontaktní dermatitida) je klinickým vyjádřením přecitlivělosti IV. typu dle Coombse a Gella. Předpokladem vzniku kontaktního ekzému je senzibilizace v předchozím období kontaktním alergenem (zpravidla nízkomolekulární látky). Po novém kontaktu s příslušným alergenem dochází ke vzniku akutní, subakutní nebo chronické zánětlivé reakci kůže.
Iritační dermatitida může být klinicky těžko odlišitelná od kontaktního ekzému. Akutní iritační dermatitida vzniká většinou jednorázovým exogenním působením obligátně toxických, tzn. primárně kůži silně poškozujících látek bez ohledu na individuální funkční vlastnosti kůže. Chronická iritační dermatitida vzniká většinou sumací více faktorů fyzikálně chemických slabší intenzity při jejich opakovaném exogenním působení na kůži. Při jejím vývinu se uplatňují individuální funkční vlastnosti bariéry kožní. V obou případech se jedná o zánětlivé kožní změny s nápadným postižením epidermis, za které nejsou patogeneticky zodpovědny alergické pochody.
Vyskytují-li se vyvolávající faktory kontaktního ekzému – alergeny, či vyvolávající faktory iritační dermatitidy – iritancia na pracovišti pacienta, posuzují se obě onemocnění za splnění patřičných kritérií jako onemocnění z povolání.
3.3. Hlavní epidemiologické charakteristiky dle aktuálního stavu:
Prevalence kontaktního ekzému se pohybuje v populaci mezi 1,5 – 3%. Incidence kontaktního ekzému, tj. nový výskyt dříve nepostižené populace, se pohybuje mezi 5 – 10 případy na 1000 osob ročně. Kontaktní ekzém tvoří 5 – 15% všech dermatóz. Senzibilizace na mnohé alergeny je závislá na věku a na pohlaví (např. senzibilizace na nikl nejčastěji u mladých žen). Podíl kontaktního ekzému u pacientů s ekzémem rukou je udáván kolem 25%.
Mezi kožními chorobami z povolání je kontaktní ekzém nejčastějším onemocněním, tvoří až 90% všech hlášených profesionálních dermatóz. Nejčastěji se vyvíjí profesionální kontaktní ekzém v kovoprůmyslu, ve zdravotnictví, v chemickém průmyslu a ve stavebnictví.
Iritační dermatitida je častější než kontaktní ekzém, i když ve statistických údajích se objevuje méně často. Velká část pacientů se dostaví k vyšetření až v období kontaktní senzibilizace, tedy již s obrazem kontaktního ekzému, kterému ve velké většině případů iritační dermatitida předchází (dvojfázový vznik ekzému).
3.4. Podstata strukturálních a funkčních změn:
Kontaktní ekzém je vyjádřením individuálně získáné specifické přecitlivělosti na kontaktní alergeny. Podle klasifikace dle Coombse a Gella jde o 4. typ reakce, tedy o opožděnou přecitlivělost s významnou rolí celulárního imunitního systému. Kontaktní alergeny jsou většinou nízkomolekulární látky nebo ionty, které jako hapteny pronikají rohovou vrstvou epidermis, což je usnadněno jejich častou lipofilní povahou. Průnik je usnadněn při poškození kožní bariéry. Vazbou na proteiny epidermis často na NH2 nebo SH – skupiny aminokyselin, se stávají plnohodnotnými antigeny.
Následuje prezentace antigenu Langerhansovými buňkami, čímž je zahájena indukční fáze senzibilizace. Při opakovaném kontaktu s alergenem je výsledkem imunologická reakce působením různých cytokinů a chemokinů a iniciace zánětlivé reakce (výbavná fáze) s klinickým obrazem kontaktního ekzému.
Histologie - akutní kontaktní ekzém: rozšíření cév ve stratum papillare a horním stratum reticulare dermis, perivaskulární edém zvláště v papilách, celulární zánětlivá reakce s nahromaděním lymfocytů, monocytů, méně polynukleárních neutrofilů a eozinofilů. Exsudativní reakce vede v epidermis k intercelulárnímu edému – spongioze a vcestování lymfocytů do intercelulárního prostoru (exocytóza). Rupturou intercelulárních desmozonálních spojení dochází k vývoji intraepidermálních puchýřků. Při regeneraci je patrno přechodné rozšíření epidermis (akantóza) a porucha rohovatění (parakeratóza).
Chronický kontaktní ekzém: histologicky méně výrazné exsudativní, více infiltrativně zánětlivé pochody a výrazná akantóza, hyperparakeratóza.
Akutní iritační dermatitida: intenzita poškození kůže je ovlivněna chemickou stukturou noxy, její koncentrací a délkou působení na kůži, do určité míry též individuálními faktory určitého regionu kůže (tj. tloušťka vrstvy rohové, neutralizační kapacita kožního povrchu). Dochází k poškození buněk epidermis, případně koria s obrazem akutního zánětu kůže. Zpravidla vzniká dříve než za 24 hodin po působení noxy, při působení silných iritancií (louhy, kyseliny) se vyvíjí v průběhu několika minut.
Histologicky: akutní zánět s intercelulárním edémem (spongióza) a intraepidermální tvorba puchýřků v epidermis, v horním koriu rožšíření kapilár, perivaskulární edém, kulatobuněčná infiltrace s exocytózou do epidermis, často s hojnou přítomností neutrofilních leukocytů.
Chronická iritační dermatitis: vyvíjí se po dlouhodobém nebo opakovaném působení primárně netoxických látek (často soubor fyzikálně-chemických faktorů) u disponovaných jedinců. Ve vývinu chronické iritační dermatitidy má význam:
1. neutralizační kapacita kožního povrchu (tzv. kyselý kožní plášť – pH kolem 5,7). Slabě alkalické roztoky stejně jako slabě koncentrované roztoky kyselin mohou být neutralizovány. Je-li neutralizační schopnost opakovanou zátěží vyčerpána, dochází k poškození epidermis a k vyvolání zánětlivých změn.
2. Hydratace rohové vrstvy je ovlivněna obsahem hydrofilních a lipofilních substancí vznikajících při procesu rohovatění – keratinizaci. Jsou zodpovědny za stupeň hydratace rohové vrstvy. Při jejich nedostatku (působením iritancií, např. minerální oleje, nafta, benzín), klesá hydratace rohové vrstvy s obrazem suché, olupující se epidermis.
3. Lipoidní film na kožním povrchu vzniká produkcí mazových žlaz a z epidermálních lipidů, mísí se s potem za vzniku emulzí. Iritancia – mycí prostředky, tenzidy, apod., vedou k odtučnění – suchost, olupování.
Po vyčerpání obranných schopností kožního povrchu mohou i slabě koncentrované noxy proniknout do hlubších vrstev epidermis a vyvolat chronický zánět.
Histologicky: akantóza, hyperkeratóza, dle klinického obrazu může být v epidermis spongioza, v koriu lehká papilomatóza se zánětlivou převážně perivaskulární lymfohistiocytární infiltrací.
3.5. Klinický obraz:
Kontaktní ekzém: klinický obraz souvisí ze stupněm senzibilizace pacienta. Tento je ovlivněn senzibilizačním potenciálem kontaktního alergenu daným jeho chemickou strukturou. Klinický obraz je modifikován i dle místa lokalizace ekzému v souvislosti s anatomicko-fyziologickými poměry v dané lokalizaci. V průběhu času dochází v klinickém obraze k dynamickému vývoji. Při vysokém stupni senzibilizace vzniká po kontaktu s alergenem obraz kontaktního ekzému akutního, jevící se obecně morfami charakteristickými pro akutní ekzém, tj. papuly, vesikuly, event. mokvání, erytematózní plochy, event. edém (při perakutním průběhu a při lokalizaci např. v obličeji, zvláště kolem očí). Schematicky lze rozlišovat:
stadium erytematózní a edematózní - stadium vesikulózní a bulózní - stadium madidující - stadium krustózní - stadium squamózní (regenerace epidermis s olupováním).
Typické je neostré ohraničení ploch, subj. svědění.
Obraz chronického kontaktního ekzému se může vyvinout primárně po opakovaném kontaktu s alergenem s nízkým senzibilizačním potenciálem nebo ekzém klinicky akutní přechází do chronicity (v případech, kdy alergen není zcela odstraněn, či je ekzém udržován nespecifickými faktory). Jedná se o chronicko zánětlivé postižení kůže s klinicky nejčastěji erythematosquamosními plochami, s plochami lichenifikovanými s rhagádami. Mohou být nalézány rovněž eroze, krusty, arteficiální škraby. Subjektivně je charakteristické svědění. Mezi obrazem ekzému akutního a chronického je v klinickém obraze řada dalších stupňů.
Akutní iritační dermatitida: klinicky jde o zánětlivě-exudativní reakci lokalizovanou v místě působení noxy, jevící se erytémem a edémem kůže, dle intenzity noxy event. puchýřky až bulami. Po stržení půchýřů či bul vznikají eroze, mokvání, dále tvorba krust, následná regenerace epidermis je spojena s olupováním. Všechna stadia nemusí být vyjádřena. Subjektivně pálení až bolest.
Chronická iritační dermatitis: nejčastěji plochy suché olupující se kůže, event. rhagády. V meziprstích rukou zánětlivě zarudlé plochy, event. s puchýřky, klinicky odpovídají termínu dermatitis irritativa subacuta. Na volárních stranách předloktí bývají erytematosquamozní plochy.
Klinický obraz onemocnění profesionálních jak ekzémů tak dermatitid se neliší od klinického obrazu onemocnění neprofesionálních. Na profesionalitu může upozornit lokalizace – nejčastěji postiženy ruce, předloktí, event. obličej (výpary), a pracovní anamnéza. Nedostaví-li se pacient k odbornému vyšetření zavčas, může dojít ke generalizaci.
3.6. Diagnostika :
Kontaktní ekzém:
I. vyšetření klinické – anamnéza:
Rodinná – dermatologická onemocnění v rodině, zejména onemocnění ekzémová, zaměření na výskyt onemocnění počítaných k atopickému syndromu (atop. dermatitida, alergická rhinitida, konjunktivitida, asthma bronchiale, mukózní kolitida, migréna).
Osobní – předchozí všechna dermatologická onemocnění v průběhu života, zaměření na atopickou dermatitidu v dětském věku či pozdějších letech, další onemocnění počítaná k atopickému syndromu, podrobná anamnéza alergologická (včetně nežádoucích projevů po lécích a potravinách). Všechna závažná onemocnění v anamnéze pacienta interního charakteru (diabetes, kardiovaskulární, onkologická apod.)
Nynější onemocnění – časově vznik ekzému, původní lokalizace, šíření, klinický charakter původních morf, subj. pocity, frekvence recidiv, souvislost s výkonem zaměstnání či jinou činností. Zaměření na možné kontaktní alergeny v domácím a pracovním prostředí s ohledem na lokalizaci ekzému, tj. pracovní anamnéza (viz. také níže), různá hobby, používání kosmetických přípravků, event. dermatologických extern v předchozím období, ochranných pracovních pomůcek jako rukavice, obuv apod.
Pracovní – podrobně při podezření na onemocnění z povolání. Nynější profese a všechny další profese předcházející. Popis činnosti v zaměstnání, ve kterém se ekzém poprve vyvinul – zjištění všech látek chemické povahy i působení vlivů fyzikálních včetně způsobu čištění kůže po skončení zaměstnání (mycí pasty), používání ochranných pracovních pomůcek (např. rukavice, obuv a další), používání ochranných pracovních krémů a mastí (zjištění, pokud lze, od pacienta adresy pracovišť).
Farmakologická – (nutná k event. vyloučení lékových reakcí ekzémového typu), celkově i lokálně používaná terapeutika. Lékové reakce v předchozích letech.
Vyšetření klinické se zhodnocením klinického obrazu s diferenciálně diagnostickou rozvahou, vyloučení dermatologických onemocnění jiné etiologie. Určení fáze onemocnění (akutní, chronické), účast složky mikrobiální, event. mykotické, zhodnocení celkového stavu kůže (xeróza, subichtyóza, sebostáza, seborhoea), event. kožních adnex, zaměření na přítomnost příznaků atopie (dle Hanifina a Rajky). Dle lokalizace úvaha o možných vyvolávajících alergenech, či iritanciích.
II. Epikutánní testy: využívají se v diagnostice příčin kontaktního ekzému, používají se ale také u onemocnění ekzémového charakteru, kde pouhým klinickým vyšetřením nelze kontaktní senzibilizaci vyloučit, tj. zvláště u kontaktních iritačních dermatitid (také u ekzému klinicky atopického či mikrobiálního - možnost navíc vzniku kontaktní přecitlivělosti).
Počet kontaktních alergenů je velmi vysoký a stále se zvyšuje. Většinou se jedná o nízkomolekulární substance s molekulovou váhou méně než 1000. Vysokomolekulární substance, např. proteiny jsou jen zřídka kontaktními alergeny. Kontakní alergeny s vysokou senzibilizační schopností např. parasubstituované benzolové sloučeniny (např. dinitrochlorbenzol), rostlinné alergeny (Primin), éterické oleje a další vyvolávající častěji akutní obraz ekzému. Kontaktní alergeny s nízkým senzibilizačním potenciálem, např. nikl, chrom, guma vyvolávající častěji obraz chronického kontaktního ekzému.
Základem vyšetření jsou epikutánní testy rutinní sady kontaktních alergenů, tč. je oficiální u nás registrovaná evropská standardní sada Trolab (fy. Hermal), která obsahuje 23 kontaktních alergenů (1. Dvojchroman draselný 0,5%vaz., 2. Neomycin 20%vaz., 3. Thiuramové substance 1%vaz., 4. Parafenylendiamin 1%vaz., 5. Chlorid kobalnatý 6H20 1%vaz., 6. Benzokain 5%vaz., 7. Formaldehyd 1%aq., 8. Kalafuna 20%vaz., 9. Clioquinol 5%vaz., 10. Peruánský balzám 25%vaz., 11. Isopropyl-fenyl para-fenylendiamin 0,1%vaz., 12. Alcoholes lanae 30%vaz., 13. Merkapto mix 1%vaz., 14. Epoxidová pryskyřice 1%vaz., 15. Parabeny směs 16%vaz., 16. Paraterciální butylfenolformaldehydová pryskyřice 1%vaz., 17. Parfémy směs 8%vaz., 18. Quaternium-15 1%vaz., 19. Síran nikelnatý 6H2O 5%vaz., 20. Kathon CG 0,01%aq., 21. 2-mercaptobenzothiazol 2%vaz., 22. Sesquiterpenlakton směs 0,1% vaz., 23. Primin 0,01%vaz.).
Testování se provádí běžně na kůži zad, předpokladem je, aby kůže zad byla minimálně 2 týdny, lépe 1 měsíc bez projevů ekzému. V ostatních lokalizacích nesmí být obraz akutního ekzému, testovat lze v době, kdy je ekzém zcela v regresi (stadium squamosum). Vyloučí se tak bouřlivé ložiskové reakce (tj. prudké exacerbace v původní lokalizaci, event. s dalším rozšířením) a také reakce nespecificky pozitivní (při akutním onemocnění může při testování dojít i při dodržení alergologických koncentrací ke vzniku erytému v místě aplikovaných alergenů - „angry back“). Kůže zad nesmí být čerstvě osluněna. Užívání antihistaminik a steroidů do dávky 10mg Prednisonu (či jiných v porovnatelné dávce) není na závadu provedení epikutánních testů. Před aplikací epikutánních testů se plocha zad odtuční alkoholem, při zvýšeném ochlupení se oholí elektrickým strojkem. K testování se používají testovací náplasti, tj. náplasti vhodně upravené s nosičem alergenu, který je z různého materiálu dle výrobku. Je možno použít např. Testflaster a Leukotest fy. Beiersdorf, Dermatest fy. Chemopharma Ústí, Finn Chambers, Curatest fy. Lohmann.
Doba aplikace epikutánních testů je běžně 48 hodin (předpokládáme-li vysoký stupeň přecitlivělosti možno zkrátit na 24 hodin).
Odečítání se provádí po sejmutí, za 72 hodin, doporučuje se i za 96 hodin, případně po týdnu (pozdní nástup alergických reakcí u alergenů s velkou molekulou – např. neomycin). Odečítáme ihned při snímání, dokud se neuplatní dermografismus (zarudnutí, ojediněle výbled způsobený tahem náplasti – reakce kožních kapilár na mechanické podráždění) nebo až po půl hodině, kdy dermografismus již odezní. Jednotlivé testy značíme nejlépe roztokem bazického fuchsinu.
Hodnocení alergických reakcí:
+ erytém s lehkou elevací
++ růžově červené papulky v centru nahloučené
+++ vesikuly v centru nahloučené na zanícené bazi
++++ vesikuly, bully, mokvání na zanícené bazi
Alergická reakce je neostře ohraničená, pacient pociťuje v místě testu svědění.
Epikutánní testy speciální s kontaktními alergeny z domácího i pracovního prostředí se provádějí dle anamnézy jednotlivých pacientů v případech, že příčina ekzému není objasněna provedením rutinní sady Trolab a v případech, že je podezření ještě na účast dalších kontaktních alergenů, které nejsou součástí této sady.
Příprava speciálních testů: zásada: Nikdy se netestují látky neznámé chemické povahy!
1. Volba vhodné koncentrace - možno nalézt v alergologických tabulkách některých dermatologických monografií (není-li testovaná látka v alergologických tabulkách obsažena, volí se koncentrace dle chemické struktury, srovnáním s látkou příbuznou - vyšetřují pouze vysoce erudovaní pracovníci v této problematice. Je možno zvolit také titrovaný způsob testování od koncentrace 0,01% nejdříve v otevřeném testu na předloktí, dále dle výsledku zvýšení koncentrace na 0,1% event. výše, po vyvolání lehké iritace se testuje v 10x nižší koncentraci). Další možností je objednání některých speciálních kontaktních alergenů již připravených od firmy Hermal (u nás registrovány).
2. Volba vhodného nedráždivého vehikula: nejčastěji voda, vazelina, olej, alkohol (dle rozpustnosti látky).
Další postup je identický, jak je uvedeno u testů rutinní sady.
Testy speciální jsou prováděny nejčastěji při vyšetřování pacientů při podezření na profesionální ekzém, tedy s látkami z pracoviště. Látky k testování musí pracovníkovi vydat bezpečnostní technik závodu nebo technolog výroby s označením názvu, chemického složení a koncentrace.
Interpretace testů vzhledem k současnému klinickému obrazu. Zjištění pozitivity v epikutánním testu nemusí být relevantní se současným onemocněním. Může se jednat o reakci „anamnestickou“, či projev zatím latentní přecitlivělosti. O výsledku testování je třeba pacienta písemně poučit a současně upozornit na výskyt alergenu (písemně, nejlépe formou připravených osvětových „letáčků“).
Nejčastější alergeny a iritancia v některých odvětvích:
Kovoprůmysl: iritancia: oleje, mazadla, chladící emulze, odmašťovadla. Alergeny: konzervantia olejů, mycích past, kovy – chrom, nikl (z obráběných legovaných ocelí, z chromočiněné kůže pracovních rukavic), gumárenské chemikálie (hadice, držadla, gumové rukavice).
Zdravotnictví: iritancia: dezinfekční prostředky, tenzidy, mýdla, alergeny: dezinfekční prostředky, guma (pryžové chirurgické a pracovní rukavice), léčiva (lokální anestetika, antibiotika), akryláty (stomatologie).
Stavebnictví: irritancia: vápno, cement, alergeny: chrom (stopy v cementu, chromočiněná kůže pracovních rukavic).
Chemický: alergeny: plastické hmoty: epoxidové, fenolformaldehydové, polyesterové pryskyřice, akryláty.
Zemědělství: živočišná výroba: iritancia: desinfekční prostředky, tenzidy, alergeny: guma (holínky, hadice, rukavice), dezinfekční prostředky, srst; rostlinná výroba: alergeny: pesticidy, rostliny (možná účast fotosložky).
Nejčastější kontaktní alergeny dle lokalizace kontaktního ekzému:
Obličej: kosmetické přípravky respektive jejich obsahové součásti, oční kapky, obruby brýlí, výpary na pracovišti, rostlinné alergeny, laky na nehty.
Krk: bižuterie, nejčastěji nikl, barvy na vlasy.
Axily: kosmetické přípravky, spray, barvy textilií.
Ruce: alergeny z domácího a pracovního prostředí – široká škála, ochranné pracovní rukavice, obsahové součásti kosmetických přípravků.
Nohy: obuv – guma, chromočiněná kůže, obsahové součásti dermatologických extern (kosmetických přípravků) při ošetřování např. dermatomykóz.
Bérce: obsahové součásti dermatol. extern při ošetřování varikosního komplexu, guma (holínky), barvy textilií.
Trup: barvy textilií, obsahové součásti kosmetických přípravků.
Biodóza a fototesty v odůvodněných případech (ekzém fotoalergický).
Skarifikační testy, prick testy, intradermální testy, test vetřením – v odůvodněných případech z diferenciálně diagnostických důvodů (atopická dermatitis, proteinová dermatitis, kontaktní kopřivka).
III. Funkční zkoušky kožní:
Dermografismus - reaktivita kožních kapilár na mechanické podráždění (bílý u atopiků).
Zkouška alkalirezistence dle Burckchardta – místo provedení – volární strana předloktí. Potřeby – 0,5 normální roztok hydroxidu sodného, skleněný hranol rozměru 2x3,5x1,5cm. Provedení: kapka roztoku na volární stranu předloktí (nesmí být příznaky dermatitidy minimálně dva týdny), překrytí hranolem na 10 minut. Je-li test po 10-ti minutách negativní (není erytém), osušíme, kápneme druhou kapku a odečítáme znovu po 10-ti minutách, při negativitě testu pokračujeme stejným způsobem dalších 10 minut. Hodnocení – erytém (event. drobné erozky) za 10 minut – alkalirezistence silně snížena. Erytém (event. erozky) za 20 minut – alkalirezistence snížená, bez reakce nebo nepatrný erytém za 30 minut – normální alkalirezistence.
Zkouška alkalirezistence informuje o rezistenci vůči látkám alkalické povahy. Vliv na výsledek zkoušky má kvalita kožní bariéry (zejména anatomická struktura vrstvy rohové) včetně fyzikálně chemických vlastností kyselého pláště kožního. Vyšetření se provádí nejčastěji v případě chronických iritačních dermatitid.
Test z nitrazinovou žlutí dle Lochera - slouží ke zjištění funkčního stavu rohové vrstvy – kožní bariéry a obnovení kyselého pláště kožního povrchu. Provedení: 1% vodný roztok nitrazinové žluti se potře na ohraničený okrsek kůže. Odečítá se po 1 minutě. Při hodnotě pH 5-7 na kožním povrchu nastává změna barvy ze žlutozelené na tmavou hnědofialovou, což svědčí pro obnovení bariéry kožní a kyselého pláště kožního povrchu.
Vyšetření elektrické vodivosti kožní či jiné vyšetření k určení funkčního stavu kožní bariéry v odůvodněných případech (např. ukončení pracovních neschopností u pacientů, kteří jsou na pracovišti v kontaktu s iritanciemi).
IV. Vyšetření laboratorní:
Bakteriologické vyšetření - otisková kultivace (v případě impetiginizace).
Mykologické: mikroskopické a kultivační v odůvodněných případech z diferenciálně diagnostických důvodů a při podezření na sekundární infekci.
IgE, specifické IgE v odůvodněných případech z dif. dg. důvodů.
Histologické vyšetření v odůvodněných případech z dif. dg. důvodů.
Administrativní úkony při vyšetřování ekzému či dermatitidy profesionální etiologie:
Písemné vyžádání zdravotnické dokumentace od odesílajícího lékaře (zpravidla dermatovenerologa, event. praktického lékaře a lékaře závodní péče).
Písemná žádost o zaslání látek z pracoviště (bezpečnostní technik závodu, technolog výroby)
Písemná žádost o provedení hygienického šetření na pracovišti pacienta (event. dle potřeby, nelze-li jinak i obstarání látek z pracoviště k testování).
Písemné objednání pacienta ke konečnému zhodnocení vzhledem k event. profesionalitě (po obdržení zprávy od hygienické služby)
Zpráva pro lékaře závodní péče, resp. příslušného praktického lékaře o dalším pracovním zařazení – pracovní způsobilosti.
Zpráva pro středisko nemocí z povolání, které uznává nemoci z povolání, s návrhem bodového hodnocení (seznam středisek – t.č. platná Vyhláška MZ č.342/1997 Sb.).
3.7. Diferenciální diagnostika:
Kontaktní ekzém akutní: v dif. dg. nutné odlišení od akutní iritační dermatitidy (anamnéza, ostré ohraničení, subj: pálení, bolestivost), u ekzému ohraničení neostré, spíše svědění.
Erysipel, erysipeloid, při lokalizaci v obličeji také erythematodes, dermatomyositis, fotoalergické či fototoxické reakce medikamentosní.
Chronický kontaktní ekzém: dif. dg. odlišit chronickou iritační dermatitidu, atopický ekzém, event. tineu.
Podobně u akutní iritační dermatitidy dif. dg. odlišit akutní kontaktní ekzém, erysipel, erysipeloid, při lokalizaci v obličeji erythematedes, dermatomyositis, fototoxické a fotoalergické reakce medikamentosní.
Chronická iritační dermatitis: odlišit dif. dg. kontaktní ekzém, atopickou dermatitidu, tineu.
3.8. Léčba:
Předpokladem úspěšné terapie ekzému je včasné zjištění alergenu, v případě iritačních dermatitid vyvolávajících iritancií a jejich eliminace. Terapie zohledňuje klinický obraz, fázi onemocnění, lokalizaci a musí odpovídat účelné farmakoterapii.
1. Zevní terapie – obecná pravidla
akutní kontaktní ekzém, akutní iritační dermatitida:
obklady (sol. Jarisch, sol. acidi borici 3%, fyziologický roztok apod.)
zinkové oleje, lokální kortikosteroidy ve formě lotií, pěn.
Stadium subakutní: smývatelné pasty, lotia, pěny, krémy o/v.
Stadium subchronické: nesmývatelné pasty, krémy v/o.
Stadium chronické: masti.
Při impetiginizaci ve všech stádiích antimikrobiální komponenty.
Používaná externa dle účinných látek – obecně (dle účelné farmakoterapie),
steroidní externa s ohledem na klinický obraz a místo lokalizace odpovídající účelné farmakoterapii,
kombinované přípravky – steroid + antimikrobiální, antimykotická komponenta,
lokální antibiotika,
externa obsahující steroid + dehet,
externa obsahující dehet,
externa obsahující ureu,
externa obsahující salicyl,
emolientia,
léčebné koupelové přípravky.
Praktický lékař pouze kortikosteroidy I. skupiny.
2. Systémová terapie – odpovídající účelné farmakoterapii –
antihistaminika,
antibiotika (při mikrobiálních komplikacích),
sedativa,
kortikosteroidy (pouze dle ordinace dermatovenerologa) – perakutní a akutní klinický obraz, při velkém rozsahu, nestačí–li zevní terapie.
Velmi závažné případy bez úspěchu výše uvedených terapeutických postupů – imunosupresivní metody (PUVA, Azathiporin, Cyklosporin) – indikuje dermatovenerolog.
3. Podpůrná terapie
dietní opatření,
psychologické vyšetření – psychoterapie v odůvodněných případech.
lázeňská léčba – v indikovaných případech
chronické formy ekzému postihující minimálně 25% kožního povrchu bez příznaků impetiginizace
v případě ekzému profesionálního i při menším rozsahu
4. Poučení pacienta – způsob ošetřování, mytí, odívání, dieta, při zjištění vyvolávajícího alergenu - poučení o jeho výskytu, o prevenci recidiv ekzému.
3.9. Prognóza:
Kontaktní ekzém: prognóza souvisí s charakterem vyvolávajícího kontaktního alergenu, jeho senzibilizačním potenciálem daným chemickou strukturou ( možnost vzniku skupinové přecitlivělosti – např. paraaminosloučeniny), mírou rozšíření alergenu v životním prostředí a se včasným či pozdním zjištěním příčiny kontaktního ekzému epikutánními testy.
Je-li alergen vyvolávající kontaktní ekzém zjištěn krátce po vzniku ekzému a jedná-li se o alergen, kterému se lze snadno vyhnout v běžném denním životě (např. – epoxidové pryskyřice), ekzém se většinou zhojí (nedojde-li navíc k senzibilizaci na antigeny mikrobiální) i když senzibilizace je většinou celoživotní (tzn. ekzém může i po letech při setkání s příslušným alergenem recidivovat).
V případě kontaktních alergenů běžně rozšířených (např. nikl, chrom, guma) lze se nadát recidiv.
Je-li provedeno vyšetření epikutánními testy opožděně, častěji je možnost přechodu do chronicity s rizikem vzniku senzibilizace na další alergeny v pracovním či domácím prostředí, na obsahové součásti dermatologických extern a kosmetických přípravků a na antigeny mikrobiální. V těchto případech může ekzém probíhat chronicky či recidivovat a být udržován i vlivy nespecifickými (mytí, tření apod.).
Dermatitis iritativa acuta: po odstranění příčiny, která je u akutní dermatitidy vždy známá, dochází ke zhojení.
Je-li vyvolána akutní iritační dermatitida iritanciemi se silným senzibilizačním potenciálem, může vyvolat v ojedinělých případech senzibilizaci a v dalším recidivy kontaktníhoi ekzému, při kontaktu s tímto alergenem v koncentracích, které již nevedou ke vzniku iritační dermatitidy, ale postačí k vyvolání kontaktního ekzému.
Chronická iritační drmatitida se při vhodně zvolené terapii a za dodržování preventivních opatření (např. ochranné pracovní rukavice), může zcela zhojit.
Možné komplikace – senzibilizace na mikrobiální alergeny a vznik mikrobiálního ekzému často s úpornými recidivami, vznik kontaktní senzibilizace na alergeny z pracovního či domácího prostředí event. na obsahové součásti terapeutik, kde již prognóza souvisí s charakterem alergenů.
3.10. Aktuální možnosti prevence:
Používání ochranných pracovních pomůcek – pracovní rukavice (dle charakteru práce kožené či gumové, podvlékané nítěnými) při práci s iritanciemi jak v domácím prostředí (tenzidy – tj. mycí, prací prostředky, leštěnky, pasty na parkety apod.) tak při výkonu profese (vápno, cement, tenzidy, dezinfekční prostředky, odmašťovadla, rozpouštědla, deriváty ropy).
Ochranné pracovní rukavice též při práci s alergeny při výkonu profese (epoxidové pryskyřice, fenolformaldehydové, akryláty, dezinfekční prostředky, rostliny, pesticidy a další).
Používání ochranných pracovních krémů ke zlepšení funkční zdatnosti kožní bariéry.
Výběr pracovníků do profesí se zvýšeným rizikem z dermatologického hlediska (práce s iritanciemi, alergeny) s ohledem na dermatologickou anamnézu pacienta (např. pro pacienty – atopiky není vhodná práce s iritanciemi, alergeny, s nutností častého mytí a razantního čistění kůže, pro pacienty s tineou pedum nevhodná práce v gumové obuvi, dermatitis seborhoica faciei – nevhodná práce s iritanciemi).
Informace pacienta o rizikových faktorech jeho pracovního prostředí a ochrany před nimi.
Včasné odhalení a vyšetření již počínajícího poškození kůže.
V zaměstnání spolupráce – lékař závodní péče – hygienik práce – bezpečnostní technik
- technolog výroby. Automatizace provozů, klimatizace, hermetizace provozů (silná iritancia,
alergeny).
3.11. Posudková hlediska:
Vystavení pracovní neschopnosti se řídí klinickým obrazem kontaktního ekzému (akutní, chronický) či dermatitidy, rozsahem a lokalizací onemocnění a profesí pacienta.
Eczema contactum: terapie ambulantní, kromě případů uvedených v bodě indikace k hospitalizaci. Frekvence kontrol u akutního ekzému 1x týdně, u chronického 1x za 2 týdny při větším rozsahu, při malém rozsahu za 3 – 4 týdny.
Vystavení PN: ekzém akutního charakteru postihující ruce, obličej či jiné partie vyjma případů minimálního rozsahu a též s ohledem na profesi pacienta.
Při podezření na onemocnění z povolání vždy.
Ekzém chronického charakteru s podezřením na onemocnění z povolání vždy po dobu nezbytně nutnou ke zjištění vyvolávající příčiny ekzému a vzhledem k možnosti přeřazení pacienta na jiné pracoviště, ostatní případy dle rozsahu a profese pacienta.
Kriteria pro hospitalizaci:
A/ Ihned:
1. Ekzém akutní s vesikulami až bulami a oedémy postihující 25% a více kožního povrchu
2. Ekzém akutní s impetiginizací i menšího rozsahu než 25% kožního povrchu
3. Ekzém s herpetikací či podezření na tuto komplikaci
4. Ekzémová erythrodermie
B/ Nejevící známky zlepšení při ambulantní terapii trvající 4 týdny, zvláště pak v případech spojených s pracovní neschopností s výjimkou onemocnění malého rozsahu a chronického charakteru.
Dermatitis irritativa acuta: vystavení pracovní neschopnosti, vyjma případů minimálního rozsahu, frekvence kontrol 1. týden 2x týdně, dále 1x týdně, ukončení PN dle klinického obrazu a profese pacienta.
Indikace k hospitalizaci:
1. Dermatitis irritativa acuta s vesikulami a bulami postihující ruce a obličej (pacient se nemůže sám ošetřovat)
2. Dermatitis iritativa acuta s vesikulami, případně bulami, postihující 25% kožního povrchu (u pacientů s dalšími závažnými onemocněními - např. diabetes – i při menším rozsahu)
3. Dermatitis iritativa acuta i menšího rozsahu s impetiginizací
4. Dermatitis iritativa acuta vyvolaná agresivními chemikáliemi (louhy, silné kyseliny) s rizikem další progrese (možnost vzniku nekróz) a noxami, které mohou vyvolat toxické poškození organismu (vstřebání)
Dermatitis irritativa chronica: terapie ambulantní, frekvence návštěv 1x za 3-4 týdny, vystavení PN dle charakteru profese, v případě impetiginizace a při podezření na profesionální onemocnění. Při PN frekvence kontrol 1x týdně.
Důchod invalidní částečný event. plný u pacientů s kontaktním ekzémem s ohledem na funkční omezení v souvislosti s lokalizací ekzému a jeho formou a rozsahem a vzhledem k profesi v souladu s přílohou č.2 vyhl. č.284/1995 Sb. Kapitola XIV, položka 3).
Dispenzarizace profesionálních onemocnění: Eczema contactum a dermatitis irritativa uznaná jako onemocnění z povolání dispenzarizovat u příslušného dermatovenerologa s kontrolou minimálně 2x ročně (dle průběhu onemocnění častěji). Dle rozhodnutí příslušného dermatovenerologa - kontrola na příslušné ambulanci pro profesionální dermatózy na klinickém či regionálním dermatovenerologickém pracovišti.
3.12. Ekonomická hlediska:
Přehled vyšetření a z nich vyplývají náklady ekonomické
1. Klinické:
a/ První ataka ekzému – cílené, v odůvodněných případech komplexní vyšetření
b/ Druhá a další recidiva onemocnění – při první návštěvě pacienta cílené vyšetření, při kontrolách vyšetření kontrolní.
Frekvence kontrolních vyšetření – dle rozsahu a klinického rozsahu onemocnění:
a/ Ekzém akutní či perakutní nebo postihující více než 25% kožního povrchu: 1. týden 2x, dále 1x týdně.
b/ Ekzém chronický – po dvou týdnech, při malém rozsahu za 3-4 týdny.
Poznámka: zdůvodnění navrhovaného komplexního vyšetření při I. atace ekzému v odůvodněných případech – ne vždy je onemocnění jevící se jako kontaktní ekzém skutečně kontaktní ekzém – (dif. dg. – atopická dermatitida, iritační dermatitida, lékové exantémy ekzémového charakteru), proto je třeba probrat detailně anamnézu osobní i rodinnou, podrobně anamnézu pracovní a všechny činnosti mimo zaměstnání, anamnézu farmakologickou.
2. Dermatoalergologické testy a funkční zkoušky kožní:
Epikutánní testy rutinní sady 23 testů- sada Trolab (u akutních iritačních dermatitid v odůvodněných případech).
Epikutánní testy speciální dle anamnézy pacienta (u akutní iritační dermatitidy v odůvodněných př.), včetně jejich přípravy – tj.: určení alegologické koncentrace, volba vehikula alergenu a vlastní příprava spec. testů.
Biodóza a fototesty v odůvodněných případech (ekzém fotoalergický)
Skarifikační testy, prick testy, intradermální testy, test vetřením , z diferenciálně dg. důvodů v odůvodněných případech.
Dermografismus.
Zkouška alkalirezistence dle Burkchardta.
Vyšetření elektrické vodivosti kožní či jiné vyšetření k určení funkčního stavu kožní bariéry v odůvodněných případech.
3. Laboratorní:
Bakteriologické vyšetření – otisková kultivace (v případě impetiginizace).
Mykologické vyšetření mikroskopické a kultivační v odůvodněných případech z dif. dg. důvodů a při podezření na sekundární infekci.
IgE, specifické IgE v odůvodněných případech z dif. dg. důvodů.
Histologické vyšetření v odůvodněných případech z dif. dg. důvodů.
Cenová kalkulace epikutánních testů:
Cena rutinní sady alergenů Trolab – 23 alergenů á 5ml je t.č. 10 656 Kč – cena 5-ti ml jednoho alergenu je 463,30 Kč – toto množství postačí na 50 aplikací – tj. cena alergenu pro 1 epikutánní test je 9,27 Kč.
Běžně používaná testovací náplast Leukotest firmy Beiersdorf – 1 balení á 250 testovacích políček stojí 711 Kč – cena 1 políčka je 2,85 Kč.
1 epikutánní test – 1 dávka alergenu + 1 testovací políčko = 9,27 Kč + 2,85 Kč = 12,12 Kč. (Navíc by bylo nutné ještě započítat cenu zpevňovací náplasti a malé množství ethanolu k odtučnění kůže zad).
Volba terapie – z hlediska účelné farmakoterapie, dle klinického obrazu, rozsahu a lokalizace ekzému či dermatitidy a event. komplikací (impetiginizace).
Spotřeba extern různých forem při jednorázové aplikaci na 100 cm2:
roztok 2g,
pudr 0,75g
zinkový olej a zinková pasta 6g
linimenta a masti 4g
Povrch těla u dospělého: asi 15 000 – 20 000 cm2
hlava - 800 cm2 paže - 850 cm2
krk - 500 cm2 předloktí - 700 cm2 stehno - 2000 cm2
trup - 3000 cm2 ruka - 500 cm2 bérec - 1200 cm2
dlaň - 50 cm2 noha - 600 cm2
3.14. Personální předpoklady:
1. Lékaři
Vyšetření, diagnostika, terapie – dermatolog minimálně s atestací I. stupně z oboru dermatovenerologie.
V případě profesionálních onemocnění – dermatovenerolog s atestací II. stupně z oboru dermatovenerologie s funkční specializací pro diagnostiku a posuzování kožních nemocí z povolání.
V případě chronických či recidivujících onemocnění odborné vyšetření, diagnostika a doporučení terapie dermatovenerolog, další terapie je možná u praktického lékaře za dermatologických kontrol v individuálně stanovených termínech.
2. Zdravotní sestry
Zdravotní sestra s praxí na dermatovenerologickém oddělení a zaškolená v diagnostice vyšetřování kontaktní přecitlivělosti (vhodné zavedení speciálních kurzů na akreditovaných pracovištích).
3.15. Technické předpoklady:
Možnost vyšetření včetně testování v běžné dermatovenerologické ambulanci. Vybavení (minimální):
Evropská sada standardní pro epikutánní testy „Trolab“ (Hermal)
testovací náplasti: u nás běžně dostupné: Dermotest – Chemopharma Ústí nad Labem, Test phlaster a Leukotest firmy Beiersdorf, Curatest firmy Lohmann, Finn Chambers on Scanfor
laboratorní váha, zkumavky, kapátka, kádinky event. další laboratorní sklo
Burckhardtův hranol, 0,5% normální roztok hydroxidu sodného, event. 1% roztok nitrazinové žluti,
ol. Helianthi, ethanol, aqua destil, žlutá vazelina, roztok bazického fuchsinu,
gáza, vata, špejle,
sada pro první pomoc (kortikosteroidy pro i.v., event. i.m. podání, sympatomimetika, antihistaminika, infuzní souprava, fyziologický roztok, křísící přístroj),
protokoly pro testování, další běžně pro vybavení dermatologické ambulance.
3.16. Literatura:
Frosch, P.J., Rustemeyer, Th., Schnuch: Kontakt-dermatitis. Hautarzt 1996, 47, s. 874-882.
Frosch, P.J., Rustemeyer, Th., Schnuch: Kontakt-dermatitis. Hautarzt 1996, 47, s. 945-961.
Quidelines of care for contact dermatitis. J.Am.Acad.Dermatol. 1995, 32, s. 109-113.
Orfanos, C.E., Garbe, C.: Therapie der Hautkrankheiten. Springer 1995, s. 1226-1240.
Braun, F., Plewig, W.: Dermatologie und Venerelogie. Springer-Verlag Berlin Heidelfereg 1984, s. 277-303.
Kalenský, J.: Profesionální poškození kůže v zemědělství. Avicenum – zdravotnické nakladatelství Praha 1985, s. 25-71, s. 207-232.
Haustein, V.F., Barth, J., Fishweiler, E.: Dermatologische Lokaltherapie. Veb.Verlag.Volk. und Gesundheit Berlin 1986, s. 69-72.
Prim.MUDr. Eliška Dastychová, CSc.
I. dermatovenerologická klinika
FN u sv. Anny v Brně, Pekařská 53