Herpes zoster
Zpracoval: MUDr Martin Novák
Oponent: prof. MUDr. Vladimír Resl, CSc
Definice
Herpes zoster je virové onemocnění vyvolané virem varicella-zoster. Vyskytuje se u osob, které podstoupili imunosupresivní léčbu, u osob se získaným imunodeficitním syndromem po transplantacích orgánů, jako paraneoplastická dermatóza. V souvislosti s déletrvající kortikosteroidní léčbou. V roce 1953 bylo zjištěno, že virus vyvolávající varicellu a zoster je identický. Existuje názor, že zoster je výsledkem reaktivace latentního varicelia viru.
Diagnostický postup
Klinika onemocnění
Celková a kožní symptomatologie
1-4 dny před vytvořením kožních projevů onemocnění jsou u většiny nemocných prodromy (horečka, únava, bolesti hlavy, poruchy citlivosti kůže, někdy migrenózní bolesti hlavy, příznaky appendicitidy, infarku myokardu a jiné potíže. Kožní exantém je tvořen skupinami puchýřků na zarudlé spodině. Existuje také herpes zoster bez herpetického uspořádání („zoster sine herpete“). Během několika dní přecházejí puchýřky v pustuly a později v hemoragické krusty. Za normálních okolností se kožní projevy ztrácejí za 2-3 týdny. K záměně herpes zoster může dojít tehdy, když kožní projevy herpes simplex mají zosteriformní uspořádání. Herpes simplex tohoto typu bývá často nad lícní kostí a v sakrální oblasti. Recidivuje.
Komplikace herpes zoster
- neurologické komplikace
Kraniální - Ramsay - Huntův syndrom (VII, VIII)
Oftalmoplegie (II, IV, VI)
Periferní - diafragmatická paralýza
„neurogenní měchýř „
Guillain-Barreno syndrom
myelitida
encefalitida, meningoencefalitida
cerebrovaskulopatie, granulomatózní angiitida
trombotická vaskulopatie
- oční
ulcerace na očním víčku, retrakce
konjunktivitida, episkleritida, skleritida
přední uveitida, sekundární glaukom
keratitida: dendritidká, stromální, neurotrofická
optická neuritida, retrobulbární neutritida, optická atrofie
vaskulární: tromboza, hemoragie, vaskulitidy
panoftalmitida
- viscerální
intersticiální zánět plic
ezofagitida
enterokolitida
myokarditida
pankreatitida
kožní -
disseminace
jizvení
bakteriální superinfekce
herpes gangrenózní
jiné -
myozitida
cystitida
Diagnostický postup
Potvrzení diagnózy podle klinického nálezu. Pokud není diagnóza jasná - Tzanckův test - je rychlá cytodiagnostická metoda (pokud jsou ale přítomné puchýře). Barvení dle Giemsy, Sediho nebo Wrighta. Pro herpes zoster jsou charakteristické multinukleární obrovské buňky, atypické keratinocyty s velkými jádry a další změny. Vyšetřením nelze přesně odlišit HSV a herpes zoster.
Izolace virů (citlivost testů je od 36-78%.)
PCR (polymerasechain reaction). Jedná se o molekulární biologickou metodu, kterou lze rozlišit infekci HSV a VZV na základě velikosti jejich amplimerů.
Titry protilátek proti membránovým antigenům virů jsou prokazovány ve 40% u nemocných se „zoster“ encefalitidou, ale ne u nekomplikovaných případů herpes zoster.
U nemocných s herpes zoster provést základní laboratorní vyšetření (biochemické, hematologické), RTG plic a další pro možnost existence neoplazií.
Léčba
Aciclovir ( Cyclovir ung, Herpesin tbl., inj. sic., crm.. Virolex inj. si., tbl., crm., ung, opn., Zovirax inf. sic., tbl., sus., crm. , ung. oph.) = syntetické antivirotikum, které je v buňkách infikovaných herpesviry metabolizováno na antivní trifosfat.
U lehčích forem se používají léky lokálně, u těžších forem (u osob s defektem imunity) systémově.
Valaciklovir (Vartrex tbl. obd.). Jeho výhodou je rychlé dosažení účinných plazmatických koncentrací acikloviru.
Famciklovir (Famvir tbl. obd.)
Brivudin (Helpin tbl.) s výhodnými farmakokinetickými vlastnostmi.
Dioc..vir (Vistidine inj.). Protivirový účinek této látky přetrvává dlouhou dobu (možnost podávání jednou za týden).
Dihydroxypropyladenin (Duvira gel) a isopropyldeoxyrudin (Hevizos ung.) vhodné pro místní léčbu. Nutno zahájit v prodromálním stadiu (pálení, svědění).
Nespecifická antivirotika
Kombinace Heparinu se síranem zinečnatým (Lipactin gel). Síran zinečnatý přímo nespecificky inaktivuje herpetické viry, heparin snižuje absorpci virových partikulí na membrany buněk.
Infekce očí
........(...... gtt. oph., Ophtanid gtt. oph.). Vzhledem k jejich fyzikálně chemickým vlastnostem musejí být aplikovány s rozpouštědly, které mohou podráždit kůži.
Interferony jsou glykoproteiny produkované savčími buňkami napadenými viry. Znemožňují reprodukci virů. Interferon beta je k dispozici ve formě masti u některých virových infekcí, také u herpes zoster.
Imunizační metody
Imunoglobuliny - jedná se o pasivní imunizaci. Imunoglobuliny obsahují specifické protilátky proti povrchovým antigenům virových částic. (Norga inj., Biaven inj. sic.).
Specifické imunoglobuliny (Varicell - zoster immune glob. inj., Varitec inj.).
Vitaminy
Vitamin A - je potřebný pro integritu buněk a působí jako imunobiologický modulátor. ....(dávky - jedna dávka - 2x 105.........
Primární a sekundární prevence
Sledovat osoby s imunologickými abnormalitami (s nádory), u kterých se dá očekávat vznik herpes hoster. při prodromech okamžitě aplikovat léčbu, protože rozvinuté virusové infekce bez příslušné léčby prohloubí stav imunologického zeslabení (circulus vitiosus). Při zjištění onemocnění provést základní vyšetření, hledat příčinu vzniku infekce a neprodleně zahájit léčbu. Málokdy postačí místní léčba, protože infekce herpes zoster představuje vždy výraz zaslabené imunity, nebo působí zeslabení imunity.
Personální a technické předpoklady
Onemocnění herpes zoster vyžaduje léčbu většinou při hospitalizaci buď na infekčním nebo na dalších styčných pracovištích (dermatologie, oftalmologie, neurologie a další).
První příznaky, kromě prodromů, jsou příznaky kožní. Z tohoto důvodu jsou nemocní často léčení na dermatologických pracovištích. Předpoklady pro stanovení léčby jsou znalosti o léčebných možnostech, dále možnosti stanovení imunologického stavu nemocného, možnosti vyšetření fyzikálního a laboratorního. Vyšetření markerů malignity, jako jsou CEA, alfa i fetoprotein, TPA (tkáňový polypeptidový antigen), beta 2 mikroglobulin a další. Vyšetření Tzanckova testu zpřesní diagnózu, podobně tak PCR, prognosticky však tato vyšetření nemají zásadní význam.
Finanční náklady
Onemocnění vyžaduje většinou celkovou léčbu, náklady jsou tedy dosti vysoké.
Pobyt v nemocnici - 7 dní = 7 000,00 Kč
Herpesin tbl. á 400 mg i balení = 1 173,50 Kč
Herpesin ung. = 166,80 Kč
7 dní hospitalizace na kožním odd. = 7.000,00 Kč
(1 lůžkoden = cca 1.000,00 Kč)
Literatura
1. Antivirals in Dermatology. Mariano Busco. MD et all. J. Am. Acad Dermatol. 1996, 32:1031-40
2. Varicella-Zoster Virus Infections, Biology. Natural History and Prevention. Stephen E. Straus M.D. annals of Internal Medicine. 1968 108:221-23/
3. Comparison of Tzanck Smear, Viral Culturemand DNA Diagnostic Methods in Detection of Herpes Simplex and Varicella - Zoster Infection. George T. Nahass et all. JAMA. November 11. 1972 - Vol. 268, No 18, 2541-2544.
4. Současná protivirová léčiva. Karel Urbánek. Marketing pro zdraví. 4/97, 37-38.