Dermatomykózy

Zpracovala: As. MUDr. Magdalena Skořepová, CSc

Definice: Zánětlivá infekční onemocnění kůže vyvolaná jednak dermatofyty (tinea capitis, tinea corporis, tinea manus, tinea pedis, tinea unguium), jednak kvasinkovými mikroorganismy (candidosis mucosae oris, candisosis cutis, vulvovaginitis candidosa, balanitis candidosa, paronychia candidosa). Dále sem patří i saprofytická kožní mykóza pityriasis versicolor (původce Pityrosporum orbiculare/ovale, syn. Malassezia furfur).

Epidemiologie: U dermatofytóz se rozlišují infekce antropofilními dermatofyty - velmi časté, přenos výhradně z člověka na člověka, chronický průběh, i po vyléčení zůstává trvale sklon k recidivám. Dále infekce zoofilními dermatofyty - méně časté, zdrojem infekce je zvíře, interhumánní přenos je vzácný, průběh akutní, po zhojení není tendence k recidivám. Infekce geofilními dermatofyty přicházejí jen vzácně jako profesionální onemocnění při práci s kontaminovanou zeminou, dále se nepřenášejí. Kandidová infekce dutiny ústní a hladké kůže bývá prakticky vždy endogenní (z vlastního trávicího traktu). Kandidová vulvovaginitis a balanitis se počítá mezi pohlavně přenosné choroby. Kandidová paronychie a interdigitální kandidóza rukou vznikají jako exogenní infekce, leckdy profesionální. U pityriasis versicolor se interhumánní přenos předpokládá, ale jen vzácně byl doložen.

Patologický podklad: Dermatofyty vyvolávají povrchový zánět hladké kůže (tinea superficialis), případně zánět vlasových folikulů, v nichž mohou postoupit do hloubky a vytvořit hnisavý zánětlivý infiltrát (tinea profunda). Ve kštici napadají dermatofyty také vlasový stvol (microsporia). Vrůstají do nehtové matrix, nehtového lůžka a do spodních vrstev nehtové ploténky.

U kandidóz dojde ke klinické manifestaci jen v přítomnosti predispozičních faktorů, které narušují celkovou nebo lokální imunitu. Prognóza závisí do značné míry na možnosti tyto predispoziční faktory odhalit a ovlivnit.

U pityriasis versicolor jde o zcela povrchní nezánětlivé onemocnění, neboť původce zůstává neomezen na rohovou vrstvu. Jelikož však Pityrosporum orbiculare/ovale je součáástí fyziologickké kožní flóry, sklon k recidivám u disponovaných osob je jednoznačný.

Personální a technické předpoklady: dermatolog s atestací I. nebo II. stupně, vybavení ordinace světelným mikroskopem a Woodovou lampou. Možnost laboratorní kultivace mikromycet. U vulvovaginální kandidózy spolupráce s gynekologem.

Klinický obraz:

Dermatofytózy:

Tinea pedis - nejčastější forma. Postihuje buď meziprstní prostory jako interdigitální typ nebo plosku jako hyperkeratotický či dishydrosiformní typ. Často dochází k bakteriální superinfekci, jež vede k dalším komplikacím. Může dojít i ke vzniku kontaktně alergického ekzému z aplikovaných léčiv (tinea eczematisata). Nemoc se vleče řadu let i desetiletí, z nohou se infekce přenáší do dalších lokalit (třísla, ruce, nehty).

Tinea corporis - povrchová forma postihuje kůži trupu a proximálních částí končetin v podobě erytematoskvamozních ložisek, která mohou někdy splývat v rozsáhlé mapovité plochy. Někdy lze na okrajích ložisek pozorovat vesikuly nebo pustuly. Hluboká forma se projevuje jako ložiska nahloučených hnisavých folikulitid, které splývají do houbovitého infiltrátu.

Tinea manus - postihuje převážně děti. U povrchové formy jde o okrouhlá ložiska s ulámanými vlasy a šupením, je možno demonstrovat fluorescenci ve Woodově světle. U hluboké formy jde o houbovitý zánětlivý infiltrát ve kštici (kerion Celsi).

Tinea barbae - postihuje u mužů část obličeje porostlou vousy. Stejně jako předešlá může probíhat v povrchové nebo hluboké formě.

Tinea unguium - onychomykóza - vzniká téměř vždy přestupem dermatofytů z interdigitální mykózy nohou do nehtové ploténky. Rozlišuje se distálně-laterální subunguální onychomykóza, proximální subunguální onychomykóza, superficiální bílá onychomykóza a totální dystrofická onychomykóza.

Kandidózy

Candidosis mucosae oris - probíhá ve formě pseudomembranózní (soor), ve formě akutní atrofické, chronické atrofické nebo chronické hyperplastické kandidózy.

Candidosis intertriginosa - projevuje se jako zarudlá, později macerovaná červená ložiska v místech vlhké zapářky. Patří sem i kandidóza postihující meziprstí rukou.

Vulvovaginitis candidosa - pokud je klinicky manifestní, projevuje se pálením a svěděním vulvy, s fluorem i bez něho. Často probíhá dlouhodobě jako chronicky recidivující vulvovaginitis.

Balanitis candidosa - svědící až pálící zarudlá ložiska na sliznici glans penis, v těžších případech mokvající eroze.

Paronychia candidosa - zánět zadních nehtových valů.

 Pityriasis versicolor

Na nepigmentované kůži výsev světle hnědých skvrn, na pigmentované kůži výsev bělavých skvrn, lokalizovaných na horní části trupu. Svědí jen výjimečně. Fluorescence ve Woodově světle.

Druh poskytované péče: Ambulantní. V případech komplikovaných sekundární infekcí nebo v případech závažných (postižení rozsáhlých ploch kůže, tinea profunda, nehojící se tinea capitis) hospitalizace na kožním lůžkovém oddělení.

Diagnóza: Klinická inspekce, případně inspekce ve Woodově světle.
Odběr šupin, vlasů, obsahu pustul a stěrů na mikroskopické a kultivační vyšetření.
Mikroskopické vyšetření nativního louhového preparátu, příp. preparátu barevného Parkerovým inkoustem.

Mykologická kultivace s určením původce. U kandidóz semikvantitativní kultivace.
Stanovení citlivosti na antimykotika má v dermatologii smysl jen u kvasinkových mikromycet. Je plně indikováno u chronicky recidivujících kandidóz. Naproti tomu u dermatofytů nebyla nikdy prokázána korelace mezi výsledky testů in vitro a klinickým efektem.

Terapie: U povrchových dermatofytóz a kandidóz menšího rozsahu lokální některým z imidazolů, ciklopiroxolaminem, u kandidóz též polyeny (nystatin, natamycin). Je třeba vždy volit galenetickou formu odpovídající lokalizaci a klinickému obrazu (mast, krém, lotio, tinktura, zásyp, pasta, suspenze k potírání ústní sliznice, vaginální globule, vaginální krém). Castellaniho soluce a genciánová violeť jsou obsoletní. Keratolytika (kys. salicylová, mléčná, Saloxyl) jsou však potřebná u hyperkeratotických forem nebo k usnadnění evakuace hnisu u hlubokých forem.

U tinea unguium má lokální léčba efekt pouze v iniciálním stadiu - roztoky, nehtové laky, kombinované preparáty s ureou.

Celková terapie je indikována:

      u tinea capitis

      u tinea profunda

      u povrchových dermatofytóz a kandidóz velkého rozsahu

      lokalizovaných dermatofytóz a kandidóz vzdorujících místní léčbě (např. u hyperkeratotické formy tinea pedis, u recidivující vulvovaginální kandidózy).

      u tinea unguium, je-li postiženo více než 30% plochy nehtové ploténky, nebo postihuje-li mykóza 4  a více nehtů, nebo postihuje-li nehet palce.

K celkové léčbě lze použít griseofulvin (u dermatofytóz vyvolaných zoofilními dermatofyty), nebo širokospektrá antimykotika terbinafin, ketokonazol, itrakonazol, flukonazol. Před nasazením celkové léčby by měla být mykotická etiologie verifikována pozitivním mikroskopickým vyšetřením, případně kultivací. Dále je třeba provést vyšetření jaterních funkcí před léčbou a při dlouhodobé léčbě je pravidelně kontrolovat 1 x měsíčně (není nutné u pulzní terapie itrakonazolem).

U sekundárně infikovaných mykóz je třeba nejprve zvládnout bakteriální infekci (antibiotika, obklady, koupele, lokální nespecifická antiflogistika). Ekzematizované mykózy vyžadují léčbu kombinovanými preparáty (antimykotikum + steroid).

U pityriasis versicolor je lokálním lékem volby antimykotický šampon (ekonazol, ketokonazol), při neúspěchu krátkodobá celková kůra ketokonazolem.

Ošetřovatelská péče: U hůře pohyblivých pacientů pomoc s aplikací extern, vkládání mulových záložek do kožních záhybů.

Etická hlediska: Běžný standard.

Výstup:

Standardní stav pacienta po ukončení léčby: Zhojen. U tinea proffunda v ovlasených a ochlupených oblastech možnost trvale jizevnaté alopecie. Vznikla-li onychomykóza na podkladě předchozí onychopatie jiného původu, nelze samotnou antimykotickou léčbou docílit klinické normalizace nehtu.

Prognóza: Většina infekcí (s výjimkou úporných případů tinea pedum) se vyléčí za 3 - 6 týdnů ad integrum. Léčení mykóz kštice se zvláště u dětí může protáhnout i na 3 měsíce. Tinea unguium se léčí 6-12 týdnů při použití itrakonazolu nebo terbinafinu. U některých druhů infekcí (tinea pedum, tinea unguium, vulvovaginální kandidóza, pityriasis versicolor) je vysoká pravděpodobnost recidiv. Ragády v meziprstích u tinea pedum jsou častto vsttupní branou pro erysipel.

Primární a sekundární prevence: U infekcí antropofilními dermatofyty hygienická opatření na místech, kde se pohybuje hodně lidí bosých. Po prodělané infekci je nutná dlouhodobá profylaxe k zabránění recidiv. Vhodné jsou např. zásypy a roztoky s obsahem kyseliny undecylenové nebo tolnaftátu, roztoky (příp. nehtové laky) s ciklopiroxolaminem nebo amorolfinem. Kůži je třeba chránit před zapařením. U infekcí zoofilními dermatofyty je nutno vypátrat a odléčit zdroj infekce, případně asanovat prostředí. U kandidové balanitidy se doporučuje vyšetření partnerky. U recidivujících kandidóz je nutno věnovat pozornost predispozičním faktorům (diabetes, imunodeficit, dysmikrobie...). U recidivující pityriasis versicolor je nutné občasné profylaktické ošetření antimykotickým šamponem.

Posudková hlediska: Až na případy superinfikovaných, ekzematizovaných, hlubokých nebo mimořádně rozsáhlých mykóz není většinou třeba pracovní neschopnost. Infekce zoofilními a geofilními dermatofyty bývá často profesionální. Sklon k recidivující tinea pedis může ovlivnit volbu povolání.

Další léčba: V některých případech u mykózy nohou, nehtů, příp. dlaní, nelze ani při adekvátní léčbě docílit úplného zhojení. Pak je nutné postižená místo trvale ošetřovat antimykotiky, aby se zabránilo zhoršování stavu a přenosu infekce na další místa.

 Literatura:
1. Vosmík F., Skořepová M.: Dermatomykózy. Galén Praha 1955, 140 s.
2.   Seebacher C., Hamm G., Abeck D., Brash J., Haake N. et al.: Diagnostische und 
     therapeutische Leitlinien Mykologie. In: Leitlinien Qualitatssicherung in der 
     Dermatologie. Hautarzt 48, 1998, Suppl. 1, s. 2-3 a 7-12.