Dermatitis atopica

Zpracovala: MUDr. Dagmar Košťálová
Oponent: prim. MUDr. Eliška Dastychová, CSc

Charakteristika standardu

Dermatitis atopica patří do skupiny onemocnění, která mají společnou přecitlivělost kůže a sliznic vůči látkám zevního prostředí. Atopický ekzém řadíme společně s alergickým bronchiálním astmatem a alergickou rhino-konjunktivitidou mezi tři nejdůležitější atopická onemocnění.

Podle současných dat trpí touto kožní chorobou 5-10% dětí. Atopická dermatitida se vyskytuje také u dospělých lidí,ale děti jsou postiženy častěji a ve skupině dospělých je opět častější výskyt u mladších jedinců.Podíl postižených mužů k ženám je 1,2/1.

Atopický ekzém je dědičné onemocnění s mnohočetnými rysy a změněnou produkcí IgE.

Nemocné s atopickým ekzémem léčí dermatolog s atestací I. a II.stupně nebo dětský dermatolog s nástavbovou atestací z dětské dermatologie.
Pokud je nezbytné ústavní léčení, je pacient hospitalizován na lůžkovém kožním oddělení či kožní klinice. V případě dětských pacientů je vhodná hospitalizace na dětském kožním oddělení. V krajích nebo oblastech, kde dětské kožní oddělení není, je vhodná hospitalizace kojenců a malých dětí na pediatrické klinice nebo na pediatrickém oddělení. Dermatolog  nebo dětský dermatolog na tato oddělení dochází podle potřeby jako konsiliář. Pro pacienty se závažnějšími formami atopické dermatitidy v chronickém nebo subakutním stadiu je vhodná léčba v denních sanatoriích nebo denních ošetřovacích centrech, kam dochází pacienti ambulantně na všechny procedury a přitom mohou chodit do práce nebo do školy a není přerušen kontakt s rodinou. Součástí kožních klinik by měla být imunologická laboratoř, kde by vyškolená laborantka byla schopna vyšetřit celkové a specifické IgE. Indikaci stanoví dermatolog příslušné kožní kliniky.
Lůžkové kožní oddělení či kožní klinika by měly mít k dispozici přístroje k provedení fototerapie, vany pro balneoterapii a prostory pro zevní léčbu.

Klinický obraz, diagnoza, terapie

Pro atopický ekzém je charakteristická suchost kůže, svědění a zánět ekzémového typu. Lichenifikace kůže v kubitálních a popliteálních jamkách je nejtypičtější známkou atopické dermatitidy.
U atopického ekzému rozlišujeme minor a major formy.
Minor forma zahrnuje perléche, Dennie-Morgan infraorbitální rýhy,výrazné palmární linie, Hertogovo znamení, přecitlivělost na nikl, pityriasis alba, periaurikulární fisury, dermatitidu prsních bradavek a ichtyosu.
Major forma zahrnuje zánět ekzémového typu lokalizovaný na obličeji, trupu a končetinách. Rozsah a lokalizace onemocnění závisí na věku pacienta. Atopický ekzém většinou začíná ve 3.měsíci života, ale vzácně může začít již 2.týden po narození. V kojeneckém věku je postižen obličej, extenzory končetin a trup. V dětství a dospívání se maximum projevů vyskytuje v ohybech kůže (flexorová část končetin) nebo na rukou. Pro atopiky je typická suchost kůže způsobená redukcí sekrece mazu. Ke zhoršení nemoci dochází v chladném a vlhkém počasí. Atopici mají rovněž změněnou vaskulární reakci kůže a bílý dermografismus.Svědění kůže je jejich hlavním problémem, škrábání vede k výsevu ekzémových lézí, lichenifikaci, olupování a pigmentovým změnám.Často u nich dochází ke komplikacím způsobeným bakteriemi, plísněmi či viry. Kůže atopiků je převážně kolonizována zlatým stafylokokem, který čas od času vyvolá bakteriální zánět kůže. Nebezpečná je infekce virem herpes simplex, která u atopika může přejít v život ohrožující Eczema herpeticatum.

Pacient s atopickou dermatitidou potřebuje pravidelnou ambulantní péči příslušného dermatologa. Důvodem hospitalizace je špatná odpověď na ambulantní léčbu, tendence k diseminaci či generalizaci onemocnění, úporné svědění kůže, bakteriální, virové či mykotické komplikace.
U dětí může být indikací k ústavnímu léčení špatné ošetřování kůže rodiči, kteří nezvládají ambulantní léčbu svého dítěte a  potřebují vyškolit, což hospitalizace umožňuje.
Dospělé pacienty hospitalizujeme na kožních klinikách či lůžkových kožních odděleních. Dětské pacienty na dětském kožním oddělení, kde je personál vyškolený v technice ošetřování kůže a příslušné technické a laboratorní vybavení pracoviště (imunologická laboratoř, přístroje na fototerapii, vany k provádění koupelí, vhodné prostory k zevnímu ošetřování kůže). 
V krajích nebo oblastech, kde dětské kožní oddělení není, je vhodná hospitalizace kojenců a malých dětí na pediatrické klinice nebo na pediatrickém oddělení. Dermatolog nebo dětský dermatolog na tato oddělení dochází podle potřeby jako konziliář.
Pro pacienty se závažnějšími formami atopické dermatitidy v chronickém nebo subakutním stadiu je vhodná léčba v denních sanatoriích nebo denních ošetřovacích centrech , kam dochází pacienti ambulantně na všechny procedury a přitom mohou chodit do práce nebo do školy a není přerušen kontakt s rodinou.

Diagnozu atopické dermatitidy stanovíme na základě klinického obrazu, průběhu onemocnění a údaji o výskytu některého z dalších atopických onemocnění v rodinné či osobní anamnéze.

Vyšetření: FW, KO+diff, glykemie, moč + sed., vyšetření fokální infekce, bakteriologické, mykologické, parazitologické vyšetření, intradermální testy, případně epikutánní testy, atopické epikutánní testy,vyšetření buněčné a humorální imunity včetně celkové hladiny IgE a specifických IgE protilátek.(Zvláště u dětí často nacházíme závažnější dysregulaci imunitního systému a někdy je dermatitida podobná atopické dermatitidě přímo příznakem imunodeficitu. Proto by měl mít dermatolog možnost u pacientů se závažnějšími formami atopické dermatitidy indikovat kompletní imunologické vyšetření).

Léčba místní: koupele v olejích (Balneum Hermal, Linola fett olbad, Balmandol), obklady s Jarischem, borovou vodou, manganistanem draselným , vodné roztoky organických barviv.Promašťování kůže  emoliencii (ung.simplex, cutilan, ung.leniens,vazelina, neoaqasorb, ambiderman, synderman, Lipobase krém, Linola fett N krém, Wolf basis krém, Excipial krém, Excipial mastný krém, Excipial mast, Excipial mast s mandlovým olejem).
Lokální kortikoidy (preparát volíme podle věku, lokalizace a rozsahu klinických projevů – síla 1-5)
Preparáty s ureou (Excipial U lipolotio a hydrolotio), s dehtem (magistraliter přípravky i originální přípravky).
Antibakteriální prostředky (endiaron) často v kombinaci s lokálními kortikoidy (Synalar C, Triamcinolon E, Lorinden C), lokální kortikoidy v kombinaci s antimykotiky (Pimafucort).

Léčba celková: antihistaminika (Dithiaden, Zyrtec, Lotanax, Fenistil, Zaditen, Flonidan, Claritin), při úporném pruritu možno přidat sedativa (Amitriptyllin, Atarax, Chlorprothixen). Při těžkém stavu nutno nasadit kortikoidy (Prednison, Medrol, Triamcinolon). Ve vyjímečných a zdůvodnitelných případech podávat cyklosporin (Sandimun Neoral) a další látky ovlivňující imunitní systém podle typu zjištěné poruchy.
Při bakteriálních komplikacích celkově antibiotika (EMU V, Oxacillin, Lincocin a další dle znalosti či kultivace vyvolávajícího mikrobiálního agens).
Při virových komplikacích typu Eczema herpeticatum protivirová antibiotika typu acyklovir (Herpesin, Zovirax), valacyklovir (Valtrex).

Místní a celkovou léčbu doplňujeme fototerapií ev. hydroléčbou, thalasoterapií a klimatickou léčbou. Úporně recidivující generalizované formy jsou indikovány pro lázeňskou léčbu. Pro tyto účely slouží Lázně Lipová (dospělí) a lázně Kynžvart a Darkov (děti).

Specifikem léčby atopické dermatitidy je edukace pacienta, rodinných příslušníků,eliminace zevních alergenů, otázky pracovního zařazení, hygieny osobní, domácí a hygieny pracoviště. V indikovaných případech jsou nutná dietetická opatření, expoziční a eliminační testy.
Při problémech s pacientem či jeho rodinou je někdy vhodné odeslat nemocného ke klinickému psychologovi.

Etická hlediska: pokusit se citlivým způsobem eliminovat návštěvy u lidových léčitelů.Není vhodná homeopatie či jiné metody alternativní medicíny, pokud je pacientovi zakázáno promašťovat kůži emoliencii či koupelemi v olejích, užívat antihistaminika.

Výstup

Standardní stav pacienta po ukončení předmětné fáze léčby :
Atopická dermatitida je multifaktoriální onemocnění, úspěch léčby závisí na celé řadě okolností.Kromě léčby se uplatňuje psychický stav nemocného, počasí a roční období. Střídají se období remisí a recidiv. Hospitalizace vždy vede ke zlepšení zdravotního stavu nemocného, ale ne k úplnému vyléčení choroby.V některých případech je vhodné doplnění ústavní léčby léčbou lázeňskou, klimatoterapií či thalasoterapií. Hospitalizace by měla natolik zlepšit zdravotní stav nemocného, že by měl být po dimisi schopen práce. Pacienti se zvlášt těžkým průběhem atopického ekzému, s generalizací onemocnění po většinu roku a velice krátkou remisí po propuštění z hospitalizace mohou být částečně invalidní a platí pro ně určitá omezení při nabídce zaměstnání.Zcela vyjímečně mohou být pacienti s atopickou dermatitidou   plně invalidní.

Prognoza: podle současných znalostí je horší průběh atopického ekzému u lidí, u kterých se atopická dermatitida objevila již v prvních šesti měsících života.Prokazatelně těžší průběh mají jedinci, jejichž oba rodiče trpí některým onemocněním ze skupiny atopie (ekzém, asthma bronchiale, rhinokonjunktivitis). Je nutné počítat se střídáním remisí a recidiv onemocnění v závislosti na celé řadě okolností (počasí, roční období, psychická zátěž, infekce).

Primární a sekundární prevence: naučit nemocného režimu atopika. Vhodné oblékání, pravidelné ošetřování kůže, přiměřená osobní i pracovní hygiena, úprava domácího prostředí s ohledem na výskyt a omezení zevních alergenů, určitá dietní opatření, otužování organizmu a vhodný boj s infekcí.Omezit zbytečné užívání antibiotik. Pravidelná klimatoterapie a thalasoterapie.

Posudková hlediska: u mladých lidí je nutná dobrá spolupráce dětského a dorostového lékaře s příslušným dermatologem a po vzájemné dohodě lékařů s rodiči se snažit o správnou volbu povolání. Je nutné včas vysvětlit rodičům nemocného  dítěte, která zaměstnání nejsou vhodná a která nebude moci nikdy vykonávat. Pokud dítě trpí velmi závažnou formou atopické dermatitidy, žádají jeho rodiče o sociální příspěvek pro děti s dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem. Potom dermatolog nebo dětský dermatolog, který má dítě v soustavné péči, vyplňuje pro potřeby posudkové komise na Okresní správě Lékařský nález pro posouzení dlouhodobě nepříznivého zdravotního  stavu dítěte. Podle stupně zdravotního postižení se nezaopatřené dítě považuje za dlouhodobě nemocné, za dlouhodobě zdravotně postižené nebo za dlouhodobě těžce zdravotně postižené.

U dospelých pacientů by měly správně prováděné vstupní prohlídky zabránit přijetí atopika do zaměstnání, které pro něj není vhodné či je dokonce kontraindikované vzhledem k jeho zdravotnímu stavu. Při vstupních prohlídkách musí spolupracovat příslušný závodní či praktický lékař s dermatologem a lékařem hygieny práce.

Literární citace

1.      Ruzicka T., Ring J., Przybilla B. -  Handbook of atopic eczema. Springer Verlag Berlin Heidelberg 1991

2.      Braun Falco O., Ring J. (1984) -  Zur Therapie des atopischen Ekzems. Hautarzt 35: 447 - 454

3.      Hanifin J. M.  (1982) -  Atopic dermatitis. J.Am.Acad.Dermatol. 6: 1 - 132

4.      Hanifin J.M. (1996)  -  Diagnosis et treatment of atopic dermatitis. Dermatologic therapy 1: 9 – 37

5.      Resl V., Košťálová D., Zavázal V. (1994) -  Současná epidemiologie a klinika atopické dermatitidy. Plzeňský lékařský sborník 69: 43 – 44

Zavázalová E.,  Resl V.,  Košťálová D., Zavázal V. , Krauz V. (1994) – Některé imunologické  hodnoty související s IgE u nemocných s atopickou dermatitidou. Česká a slovenská dermatologie 69: 119 - 124