Carcinoma basocellulare
Standard 404
Basaliom – carcinoma basocellulare C44
Autor standardu: MUDr. Květa Pirochtová
Garant standardu: Česká dermatovenerologická společnost
Název: Basaliom – carcinoma basocellulare C44
Charakteristika předmětu standardu
(definice a vymezení chorobného stavu)
Basaliom je nejčastější ze všech maligních tumorů. Vzniká maligní přeměnou buněk basální vrstvy pokožky.
Epidemiologie
Vyskytuje se l00 tumorů /l00 000 obyvatel/ rok. Muži a ženy jsou postiženi přibližně stejně. Průměrný věk je 60 let. Poslední léta pozorujeme mírnou tendenci ke snižování věku.V 80% se vyskytuje v oblasti hlavy. .Metastazuje zcela výjimečně, může však být lokálně destruktivní, proto včasná diagnosa a léčba je velmi důležitá. V řídkých případech může být basaliom příčinou smrti tím, že prorůstá do životně důležitých struktur v oblasti hlavy.
Etiologie
uplatňuje se řada vlivů:
Genetické - predisponující je fototyp I a II. Vrozené syndromy - basaliomy se vyskytují např. u:
Xeroderma pigmentosum a u Syndromu naevoidních basaliomů.
Chemické - prostřednictvím kancerogenů (např. arsen, dehet).
Fysikální - chronické mechanické dráždění, sluneční světlo, zejména B složka UV záření.
Zvýšené riziko přináší i dlouhodobá immunosupresse.
Diagnostický postup
Vyšetření:
a) komplexní - při převzetí do odborné péče a při hospitalisaci
b) cílené – při recidivě nebo při objevení se nového tumoru a dále při kontrole v průběhu dispensarisace
c) kontrolní – v průběhu ambulantní léčby
Diferenciální diagnosa
Keratoakanthom, spinaliom, fibromy, cystické nebo solidní tumory ekrinních a apokrinních žláz, seborrhoické verruky, výjimečně i moluscum contagiosum, sclerodermia circumscripta, u povrchově se šířícího basaliomu eczem, psoriasa, M.Bowen, v lokalisaci na boltci nutno odlišovat perichondritis nodularis, u forem s pigmentem pigmentové naevy, u velmi tmavě pigmentovaných, ulcerujících tumorů i melanom.
Při stavbě diagnosy vycházíme z klinického vyšetření a z vyšetření laboratorních a pomocných.
Klinické vyšetření
- individuální dle tíže onemocnění. Zahrnuje v sobě podrobnou anamnesu a dále kompletní vyšetření pacienta celkové i lokální.
Anamnestické údaje:
Rodinná anamnesa - pátráme po výskytu či kumulaci nádorových onemocnění.
Osobní anamnesa :
l) chronické dráždění mechanické nebo chemické.
2) návyky – cílené dotazy na exposici slunečnímu záření, pobyty u moře, návštěvy solaria, kouření cigaret či dýmky.
Pracovní anamnesa - týkající se celého profesního života.
Klinický obraz
Basaliom se vyskytuje v celé řadě klinických typů. Nejčastější z nich jsou:
- Nodulární - zvolna rostoucí uzlíky nebo hrbolky, tuhé,lesklého povrchu, někdy se zřetelnými ektatickými cévkami. Někdy po letech dochází k rozpadu ve vřed s navalitými okraji.
- basalioma planum cicatrisans - postupně se šířící ložiska, ostře ohraničená, spontánně jizvící. V okraji bývá perleťově lesklý lem. Po delší době může exulcerovat.
- vegetující - vyskytující se často ve kštici, má květákový povrch s krustami a mokváním.
- s pigmentem - vytváří modro hnědé uzly, může rovněž exulcerovat.
- ulcus rodens - vředy s navalitým perličkovým lemem, mnohdy zachvacující velké plochy kůže. Forma terebrující může usurovat chrupavku i kost.
- sklerodermiformní - bělavá tuhá ložiska atrofického povrchu, podobná ložisku sclerodermia circumscripta.
- basalioma superfitiale multiplex /Arningovy basaliomy/ - většinou na trupu ostře ohraničená červenohnědá ložiska se šupinami a stroupky. V anamnese často zjistíme užívání arsenu jako roborans.
Vyšetření laboratorní a pomocná
Vyšetření histologické, které provádíme vždy při totální extirpaci nádoru i při probatorní excisi, která předchází před další léčbou.
Histologické podtypy:
- povrchově se šířící
- solidní nodulární
- adenoidní
- cystický
- infiltrativní nesklerotisující
- infiltrativní sklerotisující /morfea like/
- fibroepiteliální
- s adnexoidní diferenciací /folikulárně ekrinní/
- basosquamosní karcinom
- keratotický basaliom
- pigmentovaný
- při syndromu naevoidních basaliomů
- mikronodulární
Vedle těchto se vyskytuje řada méně častých variant.
Nejvyšší riziko lokální recidivy: l) infiltrativní basaliom, 2) solidní, 3) cystický.
U ostatních typů je lokální recidiva méně pravděpodobná.
Tzv. metatypický basaliom vykazuje fokálně struktury spinaliomu a je proto riziko metastazování. Diferenciálně diagnosticky musí být u tohoto typu vyloučen desmoplastický spinaliom, který připomíná na základě své morfologie fibrotisující basaliom.
Rtg vyšetření kostí hlavy a kostí obličeje /event.i v ostatních lokalizacích, např. na bércích /indikujeme vždy u pevně fixovaných, proti spodině nepohyblivých tumorů, k vyloučení infiltrace hlubších tkání. V některých případech destruktivních basaliomů je indikováno vyšetření CT nebo MR.
Základní biochemické vyšetření: není potřebné vyšetřovat paušálně, nutno indikovat individuálně při rozsáhlých tumorech.
Bakteriologické vyšetření: provádíme jen u rozsáhlých, sekundárně infikovaných tumorů.
Dermatoskopické vyšetření: vyšetření může přispět u basaliomu s pigmentem k odlišení ostatních pigmentových lezí.
Léčba
l) chirurgická - pokud to dovoluje lokalizace a rozsah nádoru a celkový stav pacienta. Totální excise s lineární suturou - na dermatologickém pracovišti, v případě větších zákroků na chirurgii. V případě positivního histologického nálezu pak v obou případech dispensarisace u dermatologa.
Rozsáhlejší tumory v oblasti obličeje a hlavy, kde prostá excise je technicky obtížná, provede zákrok s eventuelním posunem nebo plastickým krytím pracoviště plastické chirurgie eventuelně ORL, ophtalmologie, stomatochirurgie.
2) radiotherapie - vždy po předchozí histologické verifikaci, v případech chirurgicky obtížně řešitelných z důvodu lokalizace a rozsahu tumoru, eventuelně z důvodu celkového stavu pacienta. Probatorní excisi provede dermatolog, který pak také navrhuje další léčbu. Radioterapii lze použít i u tumorů infiltrujících hluboké struktury. Specialista radioterapeut určí druh použitého záření.
3) kryochirurgie za použití specielního přístroje - kryokauteru, u tumorů v oblasti hlavy a obličeje, které nejsou řešitelné totální excisí s lineární suturou a které dle klinického vyšetření a dle pomocných vyšetření neinfiltrují hluboké struktury uložené pod kůží, např . kost nebo chrupavku. Nutno provádět na pracovišti se specielně školeným personálem, které má i technické zázemí, tedy nejen kryokauter, ale i operační sálek k provedení probatorní excise před zákrokem. Pozn.: je zcela nepřípustné přistupovat ke kryoterapii maligních tumorů bez přístrojového vybavení pouze štětičkou s tekutým dusíkem nebo pouze sněhem CO2.
4) lokální cytostatická terapie l-5% 5 Fluorouracilem v masti nebo krému - jen v případech výjimečných, kdy nelze vzhledem k věku, špatnému celkovému stavu nebo lokálnímu nálezu výše uvedené léčebné způsoby použít. I tato léčba by měla být navržena a sledována specialistou, problematikou kožních tumorů se zabývajícím.
Nové postupy:
5) celková terapie retinoidy
6) fotodynamická terapie.
Posudkové hledisko
Pokud se jedná o pacienta v aktivním věku, nutno postupovat individuálně. Léčba mnohých basaliomů nevyřadí pacienta z pracovního procesu, nebo velmi krátkodobě. Rozsáhlé tumory v oblasti hlavy mohou pacienta plně invalidisovat.
Kriteria pro hospitalisaci
Individuální přístup, vždy nutno vzít v potaz nejen rozsah tumoru, ale i zvolenou terapii, celkový zdravotní stav pacienta, věk, vzdálenost místa bydliště, možnost i schopnost se sám nebo za pomocí ostatních členů rodiny ošetřovat atd.
Technické předpoklady
Dermatovenerologická ambulance vybavená dle platných předpisů.
Operační sál pro diagnostické a léčebné výkony.
Kryokauter.
Vhodný je z důvodu stanovení dif.dg. v některých případech i dermatoskop.
Personální předpoklady
Ambulantní dermatolog se složenou atestací I.st. z oboru dermatovenerologie vysloví podezření, že se jedná o maligní tumor, další rozhodování o diagnostickém a terapeutickém postupu by mělo příslušet dermatologovi se složenou atestací II.stupně z oboru. U složitých případů by měl rozhodovat lékař, specielně se touto problematikou zabývající, někdy v součinnosti s klinickým onkologem, chirurgem, radioterapeutem.
Stanovení histologické diagnosy: patolog nebo dermatovenerolog s oprávněním pro histopatologickou diagnostiku v dermatologii.
Prevence
Primární - důsledná osvěta týkající se všech škodlivin v našem životním prostředí.
V případech, u nichž lze předpokládat rodinnou zátěž, aktivní vyšetřování členů rodiny.
Používání ochranných prostředků proti UV záření, u osob s fototypem I a II cílené upozorňování na nutnost omezení exposice slunci.
Věnovat pozornost kožním změnám i u pacientů, kteří do ordinace přicházejí s jinou diagnosou.
Sekundární - dispensarisace k odhalení nových tumorů a recidiv.
Legislativa
Závazné opatření Ministerstva zdravotnictví ČR č.3/l989 – Výnos o dispensární péči o nemocné s přednádorovými stavy a novotvary a o povinném hlášení novotvarů. Z něj vycházejí pokyny pro vyplňování a sběr vstupních dat č.6l/l999, které přihlížejí ke změnám systému zdravotnictví v posledních letech a nahrazují dosud platnou Metodiku NZIS Hlášení novotvaru ÚZIS ČR č.56/l997.
Pokud pacient při samovyšetření, o kterém musí být poučen, zjistí cokoliv znepokojivého, dostaví se ke kontrole ihned. Pacienti s tumory, u kterých je vyšší riziko dalších nových tumorů /pacienti s immunosupressí, pacienti geneticky disponovaní/, dále pacienti s tumory, u kterých je na základě klinického nálezu nebo histologického vyšetření prognosa nejistá, jsou sledováni v individuálně stanovených intervalech.
Závěr
Vzhledem k tomu, že dosud není naděje na objevení účinného léku proti malignímu bujení, je nutno se zaměřit na účinnější organizaci onkologické péče, zejména ve složce primárního záchytu časných stadií onemocnění a v dokonalejší koordinaci interdisciplinární spolupráce specialistů.
Literatura
l. Breuninger H., Garbe C.: Basallzellkarzinom. Der Hautarzt l998, l0, s.l5-l8.
2. Rook, Wilkinson, Ebling : Textbook of Dermatology, l998.
3. Braun-Falco, Plewig, Wolff: Dermatologie und Venerologie, l997.
4. MacKie R. M.: Skin Cancer, l989.
5. Novotvary l996 ČR, ÚZIS ČR l999.