Acne vulgaris

Autor standardu : MUDr. Jarmila Rulcová CSc
Garant standardu : Česká dermatovenerologická společnost

Charakteristika standardu

        Acne vulgaris patří do skupiny onemocnění, která mají porušenou funkci mazových žláz a jejichž predilekcí je seboroická lokalizace. Obecně je charakterizováno jako chronická zánětlivá porucha pilosebaceosní jednotky.
        Akné je jednou z nejčastějších chorob puberty. Začíná většinou po ll – l2 roce věku a její mírné formy se považují v době dospívání za téměř fyziologické. Postihuje mladistvé obou pohlaví, ale závažné formy jsou častější u chlapců. Onemocněním  trpí až 90% mládeže, a to od lehčích forem až po nejtěžší projevy s tvorbou bolestivých infiltrátů v obličeji a na trupu. Tyto závažné typy akné v některých případech přetrvávají do dospělosti a zjizvení kůže perzistuje po celý život. Faktory vedoucí ke vzniku akné určují variabilitu tohoto onemocnění, takže  doba trvání, intenzita a rozsah  projevů ve většině případů  kolísá.
        Genetický vliv zatím nebyl přesně stanoven. Na jeho význam však upozorňuje skutečnost, že až v 60% případů jeden či oba rodiče prodělali akné.
Pacienty s acne vulgaris léčí dermatolog s atestací I. a II. stupně, který má k sobě zdravotní sestru. Pokud je nutné ústavní léčení, je nemocný hospitalisován na kožní klinice nebo kožním lůžkovém oddělení.

Klinický obraz, diagnoza, terapie

        Pro aknozní onemocnění je typická predilekční seboroická lokalizace : obličej, ramena, záda a hrudník.Většinou je výrazný mazotok v obličeji a ve kštici. Většina pacientů (99%) má lése v obličeji, na zádech je postižení u 90%  a na hrudníku až u 78% nemocných. V menším počtu případů nacházíme aknosní  morfy i na pažích, hýždích a stehnech. U těžkých forem onemocnění se zánětlivé projevy nacházejí na nose, boltcích a šíji.
        Projevy akné jsou polymorfní a jsou představovány komedony, papulami, pustulami, noduly, cystami, makulami a jizvami. Klinický obraz může být ještě komplikován  pozánětlivými  hyperpigmentacemi  a pyogenními  granulomy.
        Komedony jsou výsledkem patologických změn probíhajících v pilosebaceosním kanálu. Jsou budˇuzavřené (tzv.bílé komedony), které mají mikroskopické ústí pilosebaceosního folikulu, bíle prosvítající,  anebo otevřené (tzv. černé komedony), projevující se jako tmavé body velikosti 0,1 – 3 mm v průměru, podle dilatace ústí chlupového folikulu. Jejich vznik souvisí s abnormálním rohovatěním - retenční hyperkeratosou - a hromaděním mazu v chlupových foliklech. Tlak zadržovaného mazu s hyperkeratotickými hmotami působí v okolí folikulů a mazových žláz zánětlivé změny, a jakmile dojde k prasknutí stěny folikulu, obsah se dostane na povrch nebo do dermis , kde působí reakci obdobnou reakci kol cizího tělesa, a vyvolává vznik zánětlivé odpovědi. K tomu přistupují biochemické změny v dlouho retinovaném mazu a vliv anerobních bakterií, především Propionibacterium acnes. Tyto faktory vedou dle imunologické pohotovosti pacienta k rozvoji zánětlivé reakce v okolí pilosebaceosních folikulů a mazových žláz a tím k různým typům klinických obrazů akné. Pro zánětlivé projevy jsou typické papuly, pustuly, noduly a abscedující infiltráty. Dle převahy nezánětlivých nebo zánětlivých morf  se rozlišuje acne comedonica, acne papulopustulosa I – IV stupně a acne conglobata. S celkovým těžkým stavem ( vysoké teploty, artralgie, tvorba infiltrátů, abscesů až nekróz, leukocytóza a vysoká sedimentace), probíhá acne fulminans. Projevy acne conglobata komplikované hnisavými záněty apokrinních žláz s  tvorbou píštělí a abscesů i píštělemi v krajině kostrče, jsou typické pro acne inversa. Onemocnění  má chronický průběh, většinou probíhá po celý život.
        Kromě uvedených forem akné se setkáváme s různými variantami onemocnění, jako je např.: acne neonatorum a acne infantum ( hormonální změny po porodu a v raném dětství)
acne excoriata (u neurotických pacientů, vliv stresu, zlozvyk)
acne postpubertalis ( po 18 roce věku, převážně papulopustulky v nosolícních rýhách a na bradě, nemusí být spojeno se seboreou ani komedony)
acne androgenica ( u virililizujících syndromů)

        Etiopatogeneze acne vulgaris je multifaktoriální. Mezi nejdůležitější faktory patří :

1.      Retenční hyperkeratóza – ucpávání pilosebaceosních folikulů

2.    Seborea – způsobená zvýšenou činností mazových žláz. K jejich stimulaci dochází zejména vlivem androgenů. Předpokládá se jednak zvýšená aktivita 5-alfa-reduktázy, která ovlivňuje konverzi testosteronu na aktivní dihydrotestosteron, a jednak geneticky podložená vyšší citlivost receptorů mazových žláz k androgenům. Jejich činnost ovlivňují i hormony hypofýzy, štítné žlázy, glukokortikoidy. Navíc gestageny i glukokortikoidy mohou podléhat periferní konverzi na androgeny.

3.      Bakteriální flóra folikulů, především nepřímé působení Propionibacterium acnes, neboť produkce lipázy způsobuje štěpení triglyceridů kožního mazu na volné mastné kyseliny, které působí jednak komedogenně, jednak agresivně na stěnu folikulů a přispívají tak k jeho ruptuře. V dermis se potom podílejí na zánětlivé reakci. Na chronicitě zánětlivých projevů má podíl i imunologická odezva na antigeny Propionibacterium acnes.

4.      Genetická dispozice, která je pravděpodobně podmíněná  polygenně vázanou dědičností.

        Pacienti s acne vulgaris potřebují pravidelnou ambulantní péči, jejíž frekvence se řídí typem, závažností a rozsahem onemocnění. Důvodem k hospitalizaci je nedostatečná odezva na ambulantní léčbu, tendence ke zhoršování choroby, zejména u acne conglobata pak současná přídatná onemocnění komplikující základní diagnózu (epilepsie, diabetes mellitus, nefropathie nebo další závažná onemocnění), acne fulminans. Hospitalizace pacienta je též v některých případech nutná, pokud je potřebné zahájit terapii na lůžku (např.UVA, isotretinoin, prednison).
        Specializované pracoviště by mělo mít k dispozici UVA zářiče , laser, bioptron lampu, operační sálek a vyškolenou zdravotní sestru, praktickou medicinální kosmetiku a kosmetoložky, návaznost na laboratoře.

        Diagnózu acne vulgaris stanovíme především na základě klinického obrazu, osobní anamnezy o průběhu onemocnění a údajů z  rodinné anamnézy.

        Differenciální diagnostika se týká především akneiformních projevů. Jedná se např. o polékové akneiformní erupce, které vyvolávají antiepileptika, glukokortikoidy, léky s obsahem brómu nebo jódu, anabolika. Dále připadají v úvahu aknosní projevy ze zevních příčin, jako je acne picea, acne oleosa, acne chlorina, acne mechanica, Mallorca acne a další. V differenciální diagnostice je nutno zvážit některá další onemocnění obličeje, a to především rosaceu, periorální dermatitidu, demodecidosis, acne necrotisans, folikulitidy.

Vyšetření: (především u závažnějších forem akné ) základní biochemické a hematologické vyšetření (FW, KO, moč + sed., glykemie, jaterní testy, transaminasy, triglyceridy, cholesterol, imunologický profil - zejména imunoglobuliny, typizace lymfocytů, hladina zinku) a v některých případech stanovení hladin pohlavních hormonů. Mikrobiologické vyšetření ze zanícených morf. Zaměření na vyšetření gynekologické, endokrinologické a na fokusy, volíme individuálně dle potřeby.

      Léčebný postup musí být komplexní. Spočívá dle závažnosti onemocnění na lokální či celkové terapii, nebo na jejich kombinacích.
      Místní léčba: k  zmírnění a odeznění tvorby komedonů se využívá keratolytických prostředků, především kyseliny retinové (tretinoin) a kyseliny azelainové. K léčení zánětlivých projevů se aplikují přípravky obsahující benzoylperoxid, azelainovou kyselinu, antibiotika, zinek.
        Celková léčba  trvá většinou několik měsíců a je indikována u těžších a těžkých zánětlivých projevů. Z antibiotik se medikuje  tetracyklin v  sestupných dávkách, erytromycin nebo minocyklin. Z hormonálních preparátů se využívá u žen, zejména antiandrogenů ( cyproteronacetát), nejběžněji ve formě kontraceptiva Diane –35. Isotretinoin ( l3 cis retinová kyselina – Roaccutane cps.) je lékem, který přináší vynikající výsledky v léčbě i nejtěžších forem akné, vesměs s trvalým výsledkem. Jeho nevýhodou jsou určité vedlejší účinky a teratogenita. U žen ve fertilním věku je proto nutná spolehlivá antikoncepce. Dávkování  se řídí závažností nálezu, délka léčby je minimálně 3 měsíce. Jako u všech perorálních léků je nutná pravidelná laboratorní kontrola především jaterních testů, transaminas, triglyceridů, cholesterolu HDL, LDL cholesterolu a KO.Toto monitorování provádíme před zahájením léčby a 1x měsíčně během terapie a po ukončení léčby. U žen je nutnost provádět test na graviditu 14 dnů před nasazením léku a dále 1 x měsíčně během léčby. Pro antikoncepci jsou nejvhodnější perorální hormonální kontraceptiva nebo IUD, dle doporučení gynekologického vyšetření. Sledování nemocných musí být v rukou zkušeného dermatologa, nejen vzhledem k možnosti vzniku vedlejších účinků, ale také kvůli potřebnému a pravidelnému odbornému vedení pacienta, užívajícího isotretinoin.U nemocných s acne fulminas je zapotřebí specifický terapeutický přístup,který spočívá v kombinované celkové léčbě steroidní a isotretinoinu, což vyžaduje dle závažnosti onemocnění i častější laboratorní kontroly biochemických hodnot.
        Jak u místní, tak i u celkové terapie antibiotiky, je nutno počítat s možností vzniku resistence Propionibacterium acnes. Proto v případě  delšího používání antibiotik je třeba léčbu kombinovat nebo vystřídat jinými léčebnými prostředky.
        K dalším léčebným možnostem se řadí invazivní léčebné postupy: punkce cyst, kryoterapie, incise a kontraincise infiltrátů, chirurgické odstranění ateromů, dermabraze frézou, peeling ovocnými kyselinami, hluboké čištění pleti a  další metody korektivní dermatologie ( především směřované k úpravě zjizvené pokožky - intralezionální aplikace kolagenu, suspenze vlastních adipocytů aj.).
        Léčbu místní i celkovou můžeme doplnit fototerapií, klimatickou či přímořskou terapií.

Léčba akné bývá často otázkou měsíců až roků i přes možnosti užití moderních akneterapeutik, neboť po ukončení terapie dochází v některých případech po určité době remise  k recidivě. Je proto zapotřebí dobré spolupráce mezi pacientem a lékařem. Velmi důležitá je psychoterapie, neboť zejména postižení obličeje tímto chronickým onemocněním způsobuje depresivní ladění, beznaděj ve vyhojení a problémy v psychosociálním zařazení.

Etické hledisko: homeopatie ani alternativní medicina není vhodným řešením, nepřináší vyhojení.

Výstup

        Standardní stav pacienta po ukončení předmětné fáze léčby: Acne vulgaris je multifaktoriální onemocnění a úspěch terapie závisí na mnoha okolnostech. Kromě léčby se uplatňuje ve značné míře i psychický stav pacienta. Hospitalisace vede vždy ke zlepšení klinického obrazu , ale ne k úplnému vyléčení choroby. V každém případě musí pokračovat léčení v pravidelné ambulantní péči, kterou je eventuelně vhodné doplnit klimatoterapií nebo lázeňskou léčbou.

        Prognoza závisí na stupni závažnosti akné a na včasnosti léčby.Čím v mladším  věku onemocnění vznikne, tím mívá většinou těžší průběh, zejména, když není léčba zahájena při prvních projevech onemocnění. Ponechají-li se zánětlivé, hluboké lése bez adekvátní léčby, zůstává pacient poznamenán trvalými následky výsledného stavu hojení, v podobě nepravidelných atrofických, hypertrofických až keloidních jizev s  pozánětlivými  hyperpigmentacemi a lividně zbarvenými makulami. Dobrou prognozu onemocnění zajištuje komplexní přístup k léčbě, spočívající v kombinaci celkové,  místní,  fyzikální terapie, doplněné o preventivní postupy.

        Primární a sekundární prevence: Jednak nemocnému vysvětlit správnou aplikaci a postup jak  při léčbě lokální, tak celkové, jednak  jej poučit o správném kosmetickém přístupu a čištění pleti ( nevhodné exprese komedonů v zánětlivém stadiu onemocnění). Vyvarovat se provokujících faktorů (kořeněná jídla, prašné ovzduší omezit na minimum, aknegenní látky, špatná životospráva aj.).

        Posudková hlediska: u mladých lidí je nutná dobrá spolupráce dětského a praktického lékaře s příslušným dermatologem. Po vzájemné dohodě lékaře s rodiči se snažit o správnou volbu povolání, neboťˇ při nevhodném pracovním zařazení se projevy akné mohou nesmírně zhoršovat působením komedogenních látek, s kterými  přichází pacient do kontaktu v pracovním prostředí ( minerální oleje, dehet, chlorované deriváty). Stejně tak je nevhodné zařazení v prašném prostředí a u sálavého tepla. Při vstupních prohlídkách musí spolupracovat příslušný praktický lékař s dermatologem.

Literární odkazy :
Cunliffe, J.,W.: Acne . First published in the United Kingdom in 1989 by Martin Dunitz   Ltd, 154 Camden High Street, London NW1 0NE.

Plewig, G., Kligman A.M.: Acne and Rosacea  2^nd, Completely Revised and Enlarged Edition . Springer – Verlag  Berlin  Heidelberg  New York , 1993.

Vosmík, F., a kol.: Dermatovenerologie. Univerzita Karlova v  Praze, nakladatelství Karolinum, l999. Vohradníková, O.: Onemocnění mazových žláz, s.188 – 19l.